濰坊市居民基本醫(yī)療保險實施辦法
欄目:濰坊社保新政策 作者:瑞方人力 時間:2018-05-18
濰坊市居民基本醫(yī)療保險實施辦法為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度,健全居民基本醫(yī)療保險體系,保障居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本辦法。
第一章 總 則
第一條 為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度,健全居民基本醫(yī)療保險體系,保障居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi),不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民,包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國家和省規(guī)定的其他人員(以下簡稱居民)。
第三條 居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則:
(一)全覆蓋、?;尽⒍鄬哟?、可持續(xù);
(二)權(quán)利與義務相對等,籌資和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方面承受能力相適應;
(三)個人繳費、政府補助與社會資助相結(jié)合;
(四)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。
第四條 居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。
第五條 各級人力資源社會保障部門是本行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的主管部門。市人力資源社會保障部門主要承擔以下職責:
(一) 擬定全市居民基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、管理辦法及相關(guān)配套政策;
(二) 監(jiān)督檢查居民基本醫(yī)療保險管理辦法和政策的執(zhí)行情況;
(三) 對全市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險公司進行監(jiān)督檢查;
(四) 協(xié)調(diào)裁決居民基本醫(yī)療保險中的有關(guān)爭議。
各縣市區(qū)、市屬各開發(fā)區(qū)人力資源社會保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的指導、管理和監(jiān)督等工作。
第六條 各級人力資源社會保障部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu),具體負責本行政區(qū)域內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務。主要職責是:
(一) 協(xié)助政府收繳居民基本醫(yī)療保險基金;
(二) 負責居民基本醫(yī)療保險基金的管理和支付;
(三) 與指定定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療費用結(jié)算,對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為進行日常監(jiān)督;
(四) 配合有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的收費及服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查;
(五) 負責與承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險公司簽訂合作協(xié)議,進行費用結(jié)算;
(六)為參保居民提供查詢和其他服務工作。
第七條 各縣市區(qū)人民政府、市屬各開發(fā)區(qū)管委會負責轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的組織實施工作,鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)具體承擔居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、參保登記及保險費收繳工作。村民委員會、居民委員會協(xié)助鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)做好居民基本醫(yī)療保險工作。
第八條 發(fā)改部門負責將居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃并督促落實; 編制部門負責根據(jù)居民基本醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作需要,合理設(shè)置機構(gòu),配備編制;財政部門負責會同有關(guān)部門制定居民基本醫(yī)療保險財政補助政策,做好基金專戶的管理、政府補助資金預算安排和撥付、基金監(jiān)管和管理經(jīng)費保障等工作;衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務的監(jiān)管工作;民政部門負責城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象的認定,組織引導城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象參保,具體開展好醫(yī)療救助工作;公安部門負責參保人的戶籍認定及相關(guān)信息的提供;教育部門負責大中專院校在校學生統(tǒng)一參保繳費的組織工作。
殘聯(lián)、食品藥品監(jiān)管、物價、審計等部門,按照各自職責,協(xié)同做好居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。
第九條 各級人民政府要加強對居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導,搞好社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和鎮(zhèn)街、社區(qū)人力資源社會保障平臺建設(shè),按轄區(qū)內(nèi)服務人口數(shù)量合理配置工作人員,保證開展工作必要的設(shè)施、設(shè)備和經(jīng)費,建立居民基本醫(yī)療保險參保工作激勵約束和監(jiān)督考核機制。
第十條 居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費,由同級財政承擔。
第二章 基金籌集
第十一條 居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成:
(一)個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)政府補助資金;
(三)社會資助資金;
(四)基金利息收入;
(五)依法籌措的其他資金。
第十二條 居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標準。個人繳費設(shè)兩個檔次。一檔為每人每年110元,二檔為每人每年200元,居民以家庭為單位選擇同一繳費檔次。政府補助不低于每人每年360元。
建立穩(wěn)定增長的籌資機制,市人力資源社會保障部門會同財政部門,根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求等情況,適時提高政府補助和個人繳費標準。
第十三條 居民基本醫(yī)療保險的政府補助資金按戶籍由縣市區(qū)、市屬開發(fā)區(qū)財政承擔,市以上財政按規(guī)定比例給予補助。其中,本市行政區(qū)域內(nèi)普通高校、高職院校、中專院校、技校、特殊教育院校全日制在校學生(以下簡稱大中專院校學生)的政府補助資金按學校隸屬關(guān)系,由同級財政按規(guī)定承擔。
各級政府應按年度將財政補助資金列入財政預算,由財政部門及時足額劃撥到居民基本醫(yī)療保險財政專戶。
第十四條 對城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、政府供養(yǎng)的城鎮(zhèn)“三無”人員、政府供養(yǎng)的孤兒和生活困難的重度殘疾人,以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當?shù)卣鷾实钠渌藛T,根據(jù)市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定,由當?shù)卣匆粰n標準對其個人繳費部分予以全部或部分資助。
第十五條 居民應在規(guī)定的繳費時間內(nèi),向戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)或者其所委托的村民委員會(居民委員會)、承辦金融機構(gòu)等單位,一次性繳納年度醫(yī)療保險費。
第十六條 大中專院校學生由所在學校組織參保,代收個人繳費,在規(guī)定的時間內(nèi)繳入學校所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第十七條 個人繳費收繳單位應當做好居民基本醫(yī)療保險費收繳、參保信息登記和變更工作,及時將居民基本醫(yī)療保險費移交當?shù)厣鐣kU經(jīng)辦機構(gòu),不得截留、挪用。
第十八條 新生兒自出生之日起3個月內(nèi),憑戶口本或出生醫(yī)學證明等到鎮(zhèn)街社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù),繳納出生當年的醫(yī)療保險費,自出生之日起享受出生當年醫(yī)療保險相關(guān)待遇,超過3個月參保的,自繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇。
第十九條 居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日,居民應于每年9月1日至11月30日繳納下一醫(yī)療年度的基本醫(yī)療保險費。
第二十條 有條件的鎮(zhèn)(街道)、村集體可對農(nóng)村居民參保給予資金扶持,有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民基本醫(yī)療保險給予繳費補助。
第三章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十一條 居民基本醫(yī)療保險實行普通門診統(tǒng)籌。參保人員在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用,由門診統(tǒng)籌基金支付50%,在一個醫(yī)療年度內(nèi),最高支付限額為450元。參保人員住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。
第二十二條 居民基本醫(yī)療保險實行住院統(tǒng)籌。參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,根據(jù)醫(yī)院的等級和繳費檔次確定起付標準和支付比例。參保人員在一級(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院,下同)、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)住院,起付標準分別為200元、600元、900元。
選擇一檔繳費的,參保人員在市內(nèi)可任意選擇二級以下定點醫(yī)療機構(gòu),到三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院應經(jīng)二級醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明,報參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準,一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為80%、70%、60%;參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,按轉(zhuǎn)診支付比例的70%支付。選擇二檔繳費的,參保人員在市內(nèi)可任意選擇定點醫(yī)療機構(gòu),一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為90%、80%、70%。實行基本藥物制度的一級醫(yī)療機構(gòu),基本藥物費用支付比例再提高10個百分點,最高不超過95%。
第二十三條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,個人先自負10%。其中,一檔繳費的,剩余部分由醫(yī)療保險基金按市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診支付比例執(zhí)行;二檔繳費的,剩余部分按對應三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例執(zhí)行。
參保人員發(fā)生急危重病在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,個人先自負20%。其中,一檔繳費的,剩余部分由醫(yī)療保險基金按市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)未轉(zhuǎn)診支付比例執(zhí)行;二檔繳費的,剩余部分按對應三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例執(zhí)行。
第二十四條 參保人員符合計劃生育政策分娩住院醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險支付范圍,實行定額結(jié)算,定額標準為800元。在居民基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費,按定額標準的70%予以結(jié)算,低于定額的按實際發(fā)生額結(jié)算。參保人員因生育引起疾病的醫(yī)療費用,納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍,按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。
第二十五條 居民基本醫(yī)療保險實行門診特殊慢性病統(tǒng)籌。全市執(zhí)行統(tǒng)一的門診特殊慢性病病種。參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)的特殊慢性病,經(jīng)當?shù)厣鐣kU經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后,在自己選擇的門診特殊慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)就診,門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。一個醫(yī)療年度內(nèi),門診特殊慢性病統(tǒng)籌起付標準與住院起付標準分別計算。其中,患多種疾病的執(zhí)行一個起付標準。門診特殊慢性病具體病種和支付標準等相關(guān)規(guī)定,由市人力資源社會保障部門另行制定。
第二十六條 居民基本醫(yī)療保險實行年度最高支付限額制度。在一個醫(yī)療年度內(nèi),參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用合并計算,基本醫(yī)療保險基金支付不超過年度最高支付限額。
第二十七條 居民基本醫(yī)療保險起付標準、支付比例和最高支付限額等,根據(jù)醫(yī)療費用變化、居民收入水平和可承受能力、籌資標準以及基金收支狀況等情況,由市人力資源社會保障部門會同財政部門適時調(diào)整。
第二十八條 建立居民大病保險制度。支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。參保人一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院(含門診特殊慢性病)醫(yī)療費用,經(jīng)居民基本醫(yī)療保險支付后,個人累計負擔符合規(guī)定的醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分,由居民大病保險給予支付,具體實施辦法執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。
第二十九條 基本醫(yī)療保險基金通過預算實現(xiàn)收支平衡。因自然災害、大規(guī)模流行疾病、傳染病等因素造成的大范圍急危重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用,基金出現(xiàn)支付不足時,縣級以上人民政府給予補貼。