巴彥淖爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 意外傷害管理辦法根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際情況,制定本辦法。

　　第一條

　　為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,嚴(yán)格管理意外傷害醫(yī)療費(fèi)審核界定和報(bào)銷程序,規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕騙保欺保行為，有效防止非報(bào)銷范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際情況,制定本辦法。

　　第二條

　　本辦法適用于在本市范圍內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(以下簡(jiǎn)稱參保人)。

　　第三條

　　本辦法中所稱的意外傷害是指參保人在日常工作、生活中受到意外的、不可預(yù)見的原因?qū)ι眢w造成的非疾病性傷害。

　　第四條

　　參保人具有下列情形之一的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

　　(一)有隱瞞、欺詐行為的;

　　(二)醉酒、吸毒或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的;

　　(三)機(jī)動(dòng)車道路交通事故;

　　(四)因違反治安管理等法律法規(guī)的違法行為導(dǎo)致意外傷害的;

　　(五)賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的;

　　(六)應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生承擔(dān)的;

　　(七)因打架斗毆、自傷、自殘、自殺等引發(fā)的意外傷害;

　　(八)在境外(含港、澳、臺(tái))發(fā)生意外傷害的;

　　(九) 國(guó)家、省、市規(guī)定的其它不可納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的意外傷害。

　　第五條

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托協(xié)議商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的受理、復(fù)核、調(diào)查取證及結(jié)算工作，并做好意外傷害政策的解釋工作。

　　第六條

　　參保人發(fā)生責(zé)任保險(xiǎn)范圍內(nèi)的意外傷害后，需按下列程序調(diào)查審核。審核未通過的，其醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　(一)報(bào)案：參保人員發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)意外傷害后，市內(nèi)由所住城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者就診72小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話進(jìn)行報(bào)案。出險(xiǎn)報(bào)案實(shí)行一事一報(bào)制度。參保人在市外、省外發(fā)生事故，由參保人或其代理人在7個(gè)工作日內(nèi)向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)案，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排現(xiàn)場(chǎng)查勘;

　　(二)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到報(bào)案后，在24小時(shí)內(nèi)開展現(xiàn)場(chǎng)查勘，查清事實(shí)、確定保險(xiǎn)責(zé)任;

　　(三)接診的定點(diǎn)醫(yī)院作為意外傷害調(diào)查的第一責(zé)任人，定點(diǎn)醫(yī)院臨床科室接診意外傷害病人時(shí)，應(yīng)在病人首診病歷上，對(duì)受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因三因素作詳細(xì)記錄，并做好意外傷害接診登記記錄;

　　(四)意外傷害查勘及賠付由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。理賠從受理被保險(xiǎn)人相關(guān)資料之日起30日內(nèi)完成審核結(jié)報(bào)，存有異議核實(shí)有一定難度的，可延長(zhǎng)至60日內(nèi)審核結(jié)報(bào)(經(jīng)核定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的除外);

　　(五)參保人員未按照要求時(shí)限辦理報(bào)案及報(bào)銷手續(xù)的，有效受理時(shí)限為自出院之日起6個(gè)月內(nèi)。因參保人員自身原因?qū)е鲁鰣?bào)銷期限6個(gè)月的按應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用的50%進(jìn)行賠付，追溯期為2年(自事故發(fā)生之日起)，超出2年的不予賠付;

　　(六)對(duì)符合意外傷害理賠的案件，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在接到報(bào)銷申請(qǐng)的15個(gè)工作日內(nèi)完成賠付，報(bào)銷金額通過銀行卡支付給被參保人，按月將報(bào)銷結(jié)果進(jìn)行公示。如理賠資料不全，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在3個(gè)工作日內(nèi)一次性告知參保人員提供所需材料。全部或部分拒付費(fèi)用時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做出書面解釋;

　　(七)在實(shí)際調(diào)查過程中，如需參保人提供相關(guān)證明材料的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在調(diào)查之日起3日內(nèi)將所需材料通知參保人，參保人在5個(gè)工作日內(nèi)提交如門診病歷、交通事故證明、目擊證人證明、公安部門或就讀學(xué)校證明等相關(guān)材料。如二次住院治療的，需提供首次就診住院病歷、結(jié)報(bào)材料等。

　　第七條

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假信息騙取醫(yī)?；鸬?，對(duì)直接負(fù)責(zé)人和其他責(zé)任人員依法給予處分;給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　第八條

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治因意外傷害住院治療的參保病人時(shí)，應(yīng)認(rèn)真審核，嚴(yán)格把關(guān)，實(shí)事求是，不得開具與事實(shí)不符的假病歷和假證明。對(duì)徇私舞弊、弄虛作假一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)的，將拒付醫(yī)保費(fèi)用，并按服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款處理。對(duì)當(dāng)事醫(yī)師，違規(guī)信息將記入醫(yī)生誠(chéng)信管理系統(tǒng)，情節(jié)嚴(yán)重的，將取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

　　第九條

　　城鄉(xiāng)居民意外傷害報(bào)銷目錄嚴(yán)格執(zhí)行巴彥淖爾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍以及轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地就醫(yī)備案制度。

　　第十條

　　報(bào)銷方式與支付標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生意外傷害后，攜帶相關(guān)報(bào)銷資料至參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。參保人意外傷害報(bào)銷政策為住院可報(bào)費(fèi)用扣除起付線1000元后按50%給予報(bào)銷，封頂線10萬元。

　　第十一條

　　本辦法自2017年1月1日期實(shí)施