巴彥淖爾市城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)施辦法堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

　　城鎮(zhèn)居民大病保險(以下簡稱大病保險)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57 號)和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的實(shí)施意見》( 內(nèi)政辦發(fā)[2015]102 號)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

　　第一章 總 則

　　第一條 大病保險堅持的基本原則

　　(一) 堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

　　(二) 堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善醫(yī)療援助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

　　(三) 堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)管管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　( 四) 堅持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。堅持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)性發(fā)展。

　　第二章 大病保險籌資機(jī)制

　　第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險全面實(shí)行市級統(tǒng)籌，實(shí)行統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一待遇，提高保障能力和抗風(fēng)險能力。

　　第三條 大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，參保城鎮(zhèn)居民個人不繳費(fèi)。

　　第四條 綜合考慮全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金籌資能力、大病醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險待遇水平等因素，確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照不低于上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%籌集，城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年 30 元。以后年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)城鎮(zhèn)居民大病保險當(dāng)年實(shí)際凈賠付率情況進(jìn)行調(diào)整。

　　第三章 大病保險保障內(nèi)容

　　第五條 大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人員，保障內(nèi)容為個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入部分，由大病保險分段按比例補(bǔ)償。根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民的收入水平，綜合確定大病保險的起付線為 2 萬元。

　　第六條 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用。具體包括：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》、《國家基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用;實(shí)施按病種付費(fèi)的，在物價部門核定病種收費(fèi)價格范圍內(nèi)的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用;對部分重特大疾病，經(jīng)人力資源和社會保障等部門確定的病種及其臨床治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第七條 大病保險具體支付比例為：參保城鎮(zhèn)居民一個自然年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)保支付后個人承擔(dān)累計超過2萬元以上至 5 萬元的(含 5 萬元)，按60%賠付;5 萬元以上至基本醫(yī)保封頂，按70%賠付; 基本醫(yī)保封頂 12 萬元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按80%賠付。

　　第八條 大病保險賠付封頂 8 萬元。

　　第四章 大病保險承辦方式

　　第九條 城鎮(zhèn)居民大病保險以旗縣區(qū)為投保單位，由市人力資源和社會保障局牽頭通過公開招標(biāo)的方式在市內(nèi)確定具有開展大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦全市城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務(wù)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)商定統(tǒng)一的承辦合同文本，旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)貐⒈３擎?zhèn)居民投保并簽訂保險合同。

　　第十條 保險合同需明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　(一) 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，按合同約定自負(fù)盈虧。合作期限為 3年(含試行期一年)，3年后重新通過招標(biāo)或比選確定大病保險承辦機(jī)構(gòu)。大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽。

　　(二) 大病保險合同內(nèi)容可按年度根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況適時調(diào)整。

　　(三)因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)提前單方面終止或解除合作，并報請相關(guān)部門依法追究責(zé)任。

　　第十一條 建立大病保險資金動態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循“收支平衡、保本微利”的原則，將商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率控制在 5%以內(nèi)。對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。 大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余全部返還基本醫(yī)?；? 由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來的虧損，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。

　　第十二條 商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證賠付能力。大病保險資金收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)，2018年前免征保險保障費(fèi)。

　　第十三條 發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。大病保險承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與社會保險信息管理系統(tǒng)的信息互聯(lián)互通，為大病保險承辦機(jī)構(gòu)及時掌握大病患者診療情況、開展巡查和理賠即時結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報銷時，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時提供基本醫(yī)療保險和大病保險“一站式”即時結(jié)算服務(wù);對異地就醫(yī)的，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾及時獲得大病保險服務(wù)。

　　第五章 組織實(shí)施與監(jiān)督管理

　　第十四條 市政府做為大病保險的責(zé)任主體，全面負(fù)責(zé)大病保險工作的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督，市人力資源和社會保障、發(fā)展改革、衛(wèi)計委、財政、民政、審計、金融辦等部門作為推進(jìn)大病保險工作的協(xié)調(diào)配合單位，要加強(qiáng)對大病保險的監(jiān)管，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人合法權(quán)益。

　　(一)市人力資源和社會保障部門作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險職能主管部門，要主動會同各成員單位通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式，加強(qiáng)對大病保險經(jīng)辦服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，預(yù)防和杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現(xiàn)象，督促大病保險承辦機(jī)構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人的信息安全，防止信息外泄和濫用，及時查處違法違約行為。

　　(二)財政部門負(fù)責(zé)制定利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)基金管理。

　　(三) 民政部門在城鎮(zhèn)居民大病保險啟動后，要做好與重特大疾病醫(yī)療救助政策的銜接工作。

　　(四)審計部門負(fù)責(zé)按規(guī)定對大病保險資金運(yùn)行等情況進(jìn)行審計。

　　(五)建立各級醫(yī)療保險主管部門和大病保險承辦機(jī)構(gòu)大病保險爭議調(diào)解機(jī)制，及時解決大病保險經(jīng)辦服務(wù)過程中出現(xiàn)的矛盾和問題。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立保證金制度，強(qiáng)化日常監(jiān)督和考核管理工作。大病保險承辦機(jī)構(gòu)違反合同約定或存在違規(guī)行為，由醫(yī)療保險監(jiān)管部門報請市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組在全市范圍內(nèi)通報，被通報的大病保險承辦機(jī)構(gòu)五年內(nèi)不得在本市內(nèi)參與大病保險投標(biāo)活動。

　　第十五條 強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的控制。各級各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　(一) 衛(wèi)計委要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機(jī)制的作用，與人力資源和社會保障局密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

　　(二) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情，合理選擇診療項(xiàng)目，合理用藥，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費(fèi)用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險承辦機(jī)構(gòu)開展巡查和監(jiān)控，依法提供相關(guān)資料。

　　第十六條 各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。采取多種形式定期將大病保險合同內(nèi)容及籌資標(biāo)準(zhǔn)、起賠標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、凈賠付率、賠付流程、結(jié)算效率、年度收支等情況向社會公布，廣泛接受社會監(jiān)督。

　　第十七條 各級各相關(guān)部門要在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，按職責(zé)分工，細(xì)化配套措施，密切溝通協(xié)作，建立大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對大病保險工作的政策宣傳、輿情跟蹤、協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導(dǎo)，形成工作合力，確保大病保險順利推進(jìn)。

　　第六章 附 則

　　第十八條 本辦法由市人力資源和社會保障局組織實(shí)施并負(fù)責(zé)解釋。

　　第十九條 本辦法自發(fā)文之日起施行。