鄂爾多斯市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法為深入貫徹中央、自治區(qū)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》

　　第一章總則

　　第一條為深入貫徹中央、自治區(qū)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》(內(nèi)政辦字〔2016〕105號)和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號)等精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。

　　第三條基本原則

　　(一)堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)和醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求得到有效保障，逐步擴大保障范圍、提高保障水平。

　　(二)堅持籌資和待遇相關(guān)聯(lián)、權(quán)利和義務(wù)相對等的原則，在全市范圍內(nèi)實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的醫(yī)療保險政策，確保城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇。

　　(三)堅持總體規(guī)劃、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合資源、提高效率的原則。

　　(四)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的基金籌集和待遇支付原則。

　　(五)堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，確?；踞t(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、健康扶貧和商業(yè)健康保險等制度有效銜接。

　　第四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理職責(zé)：

　　(一)人社部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作的組織實施。

　　(二)衛(wèi)計部門負(fù)責(zé)加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)和日常監(jiān)督管理，督促定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止過度醫(yī)療;負(fù)責(zé)做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項的協(xié)調(diào)和銜接工作。

　　(三)發(fā)改部門負(fù)責(zé)做好定點醫(yī)療機構(gòu)收費價格和收費項目的監(jiān)督管理工作。

　　(四)教育部門負(fù)責(zé)各類高等院校、中學(xué)(含職業(yè)高中、技工學(xué)校)、普通小學(xué)、特殊教育學(xué)校的在冊學(xué)生和托幼機構(gòu)的在園幼兒(下稱在校在園學(xué)生)的參保工作。

　　(五)公安部門協(xié)助認(rèn)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的戶籍和個人身份等工作。

　　(六)民族事務(wù)管理部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民中蒙古族、達(dá)斡爾族、鄂倫春族、鄂溫克族人員的身份確認(rèn)及基本醫(yī)療保險政府定額補助或代繳費用的落實工作。

　　(七)民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民中特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象、孤兒的身份確認(rèn)及基本醫(yī)療保險政府定額補助或代繳費用的落實工作。

　　(八)扶貧部門負(fù)責(zé)農(nóng)村牧區(qū)建檔立卡國家級貧困人員身份確認(rèn)及基本醫(yī)療保險定額補助或政府代繳費用的落實工作。

　　(九)殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民中一級和二級殘疾人的身份確認(rèn)及基本醫(yī)療保險政府定額補助或代繳費用的落實工作。

　　(十)財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金的籌集、撥付和基金財政專戶的管理工作。

　　(十一)審計部門負(fù)責(zé)審計監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的使用和管理。

　　(十二)食藥監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險藥品的經(jīng)營許可、進(jìn)貨渠道、質(zhì)量安全的檢查檢驗等工作。

　　(十三)工商部門負(fù)責(zé)打擊無照經(jīng)營、發(fā)布虛假違法廣告等違法違規(guī)行為。

　　(十四)各旗區(qū)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的組織實施和政策宣傳，負(fù)責(zé)落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入和辦公場所、工作人員、工作經(jīng)費等工作條件。

　　第二章基金管理、使用和構(gòu)成

　　第五條將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療保險基金合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶，以旗區(qū)為單位統(tǒng)一使用，基金管理執(zhí)行國家統(tǒng)一的財務(wù)制度、會計制度和預(yù)決算管理制度。

　　第六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入構(gòu)成：

　　(一)城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

　　(二)政府補助資金;

　　(三)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入;

　　(四)其它收入。

　　第三章參保繳費

　　第七條參保范圍

　　我市境內(nèi)具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民、非本市戶籍的我市在校在園學(xué)生以及持有我市居住證且在其它地區(qū)未參加基本醫(yī)療保險的外來人員。

　　參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。

　　第八條參保繳費

　　(一)繳費及醫(yī)療待遇

　　1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期，實行年預(yù)繳費制度，每年9月1日至次年2月底為集中參保繳費期，收繳下一年度個人參保費用。參保人員按年度繳費后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　2017年9月至12月期間繳費的在校在園學(xué)生，于交費之日起至次年12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　2.集中參保繳費期截止后，可按照參保地上年度總籌資額標(biāo)準(zhǔn)中途參保，自交費之日起設(shè)3個月待遇等待期，等待期滿后產(chǎn)生的醫(yī)療費用方可報銷，醫(yī)療待遇期至當(dāng)年12月31日。

　　3.新生兒父母任意一方參加我市城鄉(xiāng)居民或職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒出生前或出生年度內(nèi)在父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，即視同參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，免繳當(dāng)年參保費用，發(fā)生的醫(yī)療費用可通過登記地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金予以支付，次年以新生兒本人身份參保繳費。

　　父母雙方均是市本級職工的，可以在其工作單位所在地辦理參保登記手續(xù)。

　　(二)交費方式

　　1.符合參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險條件的城鄉(xiāng)居民，按照屬地管理原則，持身份證、戶口簿、居住證明及相關(guān)材料，到戶籍所在地(居住地)基層勞動保障站(所)或者醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口辦理參保登記交費手續(xù)。

　　參保人員應(yīng)當(dāng)在每年的繳費期內(nèi)一次性足額交納個人繳費部分，保費一經(jīng)繳納不予退還。

　　2.在校在園學(xué)生由所在學(xué)校和托幼機構(gòu)統(tǒng)一組織到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。各類學(xué)校、托幼機構(gòu)不得以其它商業(yè)醫(yī)療保險代替城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　3.加快社會保障卡發(fā)放進(jìn)度，完善社會保障卡功能，實現(xiàn)持社會保障卡支付待遇，并逐步過渡到社會保障卡代扣代繳模式。

　　第四章基金籌集

　　第九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的方式，不設(shè)立個人賬戶，參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，政府按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予補助。

　　第十條統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。2018年，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人200元。以后年度，根據(jù)有關(guān)政策要求，結(jié)合我市城鄉(xiāng)居民收入水平和基金運行等情況適時調(diào)整個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。具體調(diào)整方案由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)制定。

　　第十一條統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補助標(biāo)準(zhǔn)。2018年，市、旗區(qū)兩級財政補助標(biāo)準(zhǔn)不低于323元，新增部分所需資金執(zhí)行《鄂爾多斯市財政局關(guān)于統(tǒng)一市對旗區(qū)項目資金配套比例的通知》(鄂財預(yù)發(fā)〔2013〕89號)規(guī)定。以后年度，根據(jù)有關(guān)政策要求和基金運行情況，可適時調(diào)整財政補助標(biāo)準(zhǔn)。具體調(diào)整方案由市財政局和市人力資源和社會保障局共同制定。

　　第十二條具有本市戶籍的特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、重點優(yōu)撫對象、孤兒、一級和二級殘疾人、建檔立卡國家級貧困人員，參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需個人繳費部分，由旗區(qū)財政全額補助，不重復(fù)補助。

　　第十三條具有本市戶籍的蒙古族、達(dá)斡爾族、鄂倫春族、鄂溫克族，參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需個人繳費部分，由旗區(qū)財政每人每年補助150元，剩余部分由個人補足。其中屬于第十二條中的困難人群的，由旗區(qū)財政全額補助。

　　第五章待遇支付

　　第十四條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍包括住院(含生育醫(yī)療費)統(tǒng)籌支付、門診統(tǒng)籌支付、商業(yè)補充醫(yī)療保險投保費用。

　　第十五條住院統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用，年度最高支付限額為23萬元。

　　起付線和支付比例：市內(nèi)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為200 元和90%;市內(nèi)二級以下醫(yī)院(含二級)為400元和80%;市內(nèi)三級醫(yī)院為600元和70%;市外醫(yī)院 800元和68%。

　　同一年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低200元，但最低不得低于200元。

　　(二)跨年度住院的參保人員，入院和出院年度連續(xù)參保的，住院醫(yī)療費用合并計算，按照出院年度支付標(biāo)準(zhǔn)支付費用;出院年度新參保的，按照新參保人員享受醫(yī)療保險待遇的條件和規(guī)定，只支付參保年度的住院醫(yī)療費用;出院年度未參保的，只計算上年度住院醫(yī)療費用，按照上年度支付標(biāo)準(zhǔn)支付費用。

　　(三)市外住院就醫(yī)的參?；颊咴诰歪t(yī)地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用方可支付。

　　(四)將無責(zé)意外傷害納入基本醫(yī)療保險支付范圍，通過全市統(tǒng)一公開招標(biāo)引入商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦無責(zé)意外傷害保險業(yè)務(wù)。在校在園學(xué)生無責(zé)意外傷害發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費用不設(shè)起付線，按照80%比例報銷，最高支付限額23萬元;死亡的，另外支付一次性死亡津貼15000元。

　　(五)鼓勵和引導(dǎo)參保人員使用蒙中醫(yī)藥服務(wù)，蒙中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的起付線在正?；A(chǔ)上降低50%，但最低不低于200元;蒙中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的蒙中醫(yī)藥服務(wù)支付比例在正?；A(chǔ)上提高15%，但最高不超過95%。

　　(六)建檔立卡國家級貧困人員住院治療起付線在正?；A(chǔ)上降低50%(在蒙中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的只降一次起付線，最低不低于200元);支付比例在正?；A(chǔ)上提高10%，最高不超過95%。

　　貧困人口醫(yī)療救助保障產(chǎn)生的支出，按照《鄂爾多斯市委市人民政府關(guān)于印發(fā)〈鄂爾多斯市脫貧攻堅實施方案〉的通知》(鄂黨發(fā)〔2016〕4號)規(guī)定，由市、旗區(qū)兩級財政列入預(yù)算安排。

　　(七)兒童先天性心臟病、兒童白血病、兒童尿道下裂、唇腭裂不設(shè)起付線，支付比例為80%。

　　(八)靶向藥支付執(zhí)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于將惡性腫瘤靶向藥物納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險可支付范圍的通知》(內(nèi)人社辦發(fā)〔2014〕348號)、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于對慢性粒細(xì)胞白血病門診治療實行單病種結(jié)算管理的通知》(內(nèi)人社辦發(fā)〔2016〕191號)和《內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會內(nèi)蒙古自治區(qū)民政廳關(guān)于印發(fā)〈提高農(nóng)村牧區(qū)兒童苯丙酮尿癥尿道下裂產(chǎn)科急危重癥搶救和慢性粒細(xì)胞白血病醫(yī)療保障水平工作實施方案〉的通知》(內(nèi)衛(wèi)發(fā)〔2014〕36號)等相關(guān)規(guī)定。

　　(九)長期在外地居住的參保人員，在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所備案的定點醫(yī)療機構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，待異地直接結(jié)算實行后，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，報銷政策和待遇參照我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)支付政策。

　　(十)各旗區(qū)可將參保人員在距離本旗區(qū)較近且經(jīng)過備案的市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用列入支付范圍，并參照我市同級定點醫(yī)療機構(gòu)支付政策予以支付，方便參保人員就近及時就醫(yī)。

　　(十一)辦理住院支付所需材料：身份證(或戶口本)、第二代社會保障卡、加蓋醫(yī)院公章的住院病歷(病案首頁及出院記錄)、疾病診斷證明、住院費用清單和住院發(fā)票等。

　　第十六條門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：

　　參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)產(chǎn)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)普通門診

　　按醫(yī)療費用的50%予以支付，不設(shè)起付線，最高支付限額為每人每年100元。

　　(二)慢性病門診

　　1.以下病種，一個自然年度內(nèi)起付線為1000元，支付比例為45%，最高支付限額5000元。

　　(1)普通精神病、艾滋病機會性感染;

　　(2)多發(fā)性血管硬化、震顫麻痹、運動神經(jīng)元病;

　　(3)糖尿病;

　　(4)慢性腎小球腎炎;

　　(5)風(fēng)濕病活動期或伴有心瓣膜損害者;

　　(6)各種結(jié)核病;

　　(7)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、間質(zhì)性肺炎、哮喘、肺纖維化;

　　(8)消化性潰瘍、慢性傳染性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性膽囊炎、潰瘍性結(jié)腸炎;

　　(9)白細(xì)胞減少癥、脈管炎;

　　(10)甲亢性心臟病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;

　　(11)白賽氏病;

　　(12)結(jié)締組織病(含硬皮病);

　　(13)高血壓病(二期)，冠心病;

　　(14)頑固性皮膚病(銀屑病、白癜風(fēng))、過敏性紫癜。

　　2.以下病種，一個自然年度內(nèi)起付線1000元，支付比例50%，最高支付限額20000元：

　　重癥肌無力、帕金森氏綜合癥、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、慢性肺原性心臟病、骨髓增生異常綜合癥、風(fēng)心病、小兒腦癱、干燥綜合癥、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜(累及腎臟)、先天性心臟病、慢性心力衰竭、強直性脊柱炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎、心梗術(shù)后、腦血管疾病(腦出血、腦血栓)及后遺癥、癲癇病、有并發(fā)癥的糖尿病、耐多藥結(jié)核病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其它年門診費用在1萬元以上的其它重大疾病(主要指一些罕見疾病)。

　　3.建檔立卡國家級貧困人員，門診慢性病不分病種，起付線降低50%，支付比例提高10%，最高支付限額為20000元。

　　4.慢性病原則上一年一報，最高支付限額不累加。

　　(三)特殊病門診

　　1.特殊病門診支付標(biāo)準(zhǔn)比照執(zhí)行住院支付政策。

　　2.特殊病種的范圍：惡性腫瘤(含白血病)、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神病(精神分裂癥、雙向情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴(yán)重精神發(fā)育遲緩)、終末期腎病、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、血友病、布魯氏桿菌病、兒童苯丙酮尿癥(含特殊食品)。

　　(四)門診慢性病和特殊病定點機構(gòu)為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，最高支付限額與住院支付的最高支付限額合計不超23萬元，患兩種或兩種以上慢性病和門診特殊病的患者，待遇執(zhí)行就高原則。

　　(五)門診慢性病和特殊病的診斷應(yīng)由市內(nèi)二級(含二級)以上公立醫(yī)院出具。

　　第十七條本辦法實施前發(fā)生的醫(yī)療費用仍執(zhí)行原政策，本辦法實施后發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法規(guī)定支付。

　　第十八條各旗區(qū)應(yīng)建立醫(yī)療保險基金運行情況的監(jiān)控和風(fēng)險預(yù)警機制，確保醫(yī)療保險基金平穩(wěn)安全運行，保證參?；颊哚t(yī)療保險待遇支付不受影響。

　　對因執(zhí)行本辦法(未自行出臺特殊政策)造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金當(dāng)年出現(xiàn)赤字的，赤字部分由市級財政按照30%、旗區(qū)財政按照70%及時補足。