上饒市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療 保險(xiǎn)暫行辦法為解決參加上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額(以下簡(jiǎn)稱封頂線)以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建立較為完善的多層次醫(yī)療保障體系

第一條為解決參加上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額(以下簡(jiǎn)稱封頂線)以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建立較為完善的多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《江西省城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(贛人社字[2009]232號(hào))和《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》(饒府辦字[2009]151號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

　　第二條 在我市行政區(qū)域內(nèi)，凡參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類參保人員，均應(yīng)同步參加城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民補(bǔ)充醫(yī)保)。

　　第三條 對(duì)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)實(shí)際發(fā)生的超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，采取參加商業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，由市人力資源和勞動(dòng)保障部門采取招投標(biāo)方式，委托中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。

第四條

保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：成年人每人每年20元、未成年人每

　　人每年15元;

第五條

保險(xiǎn)費(fèi)的籌集：全市居民補(bǔ)充醫(yī)保實(shí)行全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，保費(fèi)由參保人員在繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。在校大學(xué)生、中小學(xué)生參加居民補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)以學(xué)校為單位，在征繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納，由學(xué)校代征代繳。參保人員因各種原因未能及時(shí)繳納保費(fèi)，由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一在參保人員個(gè)人帳戶中扣繳。

第六條

市醫(yī)療保險(xiǎn)局作為居民補(bǔ)充醫(yī)保的團(tuán)體投保人，集中將保費(fèi)匯至保險(xiǎn)公司帳戶，統(tǒng)一向保險(xiǎn)公司投保，保險(xiǎn)公司不得自行向居民收取保費(fèi)。

第七條

城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)期限與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)期限相一致。

第八條

被保險(xiǎn)人就診管理辦法按《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》及其相關(guān)配套文件執(zhí)行。特殊慢性病門診費(fèi)用亦屬理賠范疇，理賠病種、比例及年度最高限額管理按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條 在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)公司按以下標(biāo)準(zhǔn)給付醫(yī)療保險(xiǎn)金：

醫(yī)療機(jī)構(gòu) 支付標(biāo)準(zhǔn) 一級(jí) 75% 二級(jí) 70% 三級(jí) 65% 轉(zhuǎn)外診 55%

參保人員年度內(nèi)累計(jì)最高理賠限額為8萬元(含基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線)。

注：2010年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線為30000元（統(tǒng)籌基金實(shí)際支付的最高報(bào)銷限額）。

　　當(dāng)參保人員疾病治療跨二個(gè)保險(xiǎn)年度時(shí)，保險(xiǎn)公司以該參保人員開始之日所在的保險(xiǎn)年度的醫(yī)療費(fèi)用為限給付保險(xiǎn)金。

　　第十條 保險(xiǎn)公司按照以下計(jì)算公式，對(duì)參保人員超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行理賠。

　　賠付金額=超過封頂線金額×給付比例

注、

(1)超過封頂線金額=醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額-統(tǒng)籌外費(fèi)用(自費(fèi)項(xiàng)目)-本年度封頂線;

　　(2)被保險(xiǎn)人在一個(gè)完整的保險(xiǎn)年度內(nèi)，發(fā)生二次以上的保險(xiǎn)理賠，從第二次起，保險(xiǎn)公司不再重復(fù)扣除封頂線金額。

　　第十一條 醫(yī)療費(fèi)用理賠的支付手續(xù)：參保人員本人申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核、結(jié)算后，提供下列材料給保險(xiǎn)公司：

　　(1)參保人員封頂線之內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷憑據(jù);

　　(2)參保者本人的身份證明;

　　(3)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核表。

　　第十二條 市醫(yī)療保險(xiǎn)局須與保險(xiǎn)公司簽訂團(tuán)體大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和委托時(shí)限。承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)與市醫(yī)療保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接，并實(shí)現(xiàn)同步理賠;保險(xiǎn)公司應(yīng)在全市各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦事大廳設(shè)立居民補(bǔ)充醫(yī)保理賠咨詢窗口，提供業(yè)務(wù)咨詢，及時(shí)受理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的審核資料并按時(shí)理賠醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十三條 各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格按雙方協(xié)議規(guī)定進(jìn)行核算，保險(xiǎn)公司在接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)送交的審核表等各項(xiàng)材料后，應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)理賠醫(yī)療費(fèi)用，逾期未付，按每日5‰的罰金支付投保人。對(duì)投保人超過年度保險(xiǎn)期限半年以上仍未送交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的，不再予以理賠。

第十四條

今后隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求及保險(xiǎn)公司的實(shí)際賠付情況，可對(duì)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、最高理賠限額及理賠比例進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。

　　第十五條 本辦法與《上饒市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》配套施行。

第十六條本辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)解釋。

　　二○一○年六月七日