上饒市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)》(贛府廳發(fā)[2011]29號(hào))和《上饒市委 上饒市人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(饒發(fā)[2009]14號(hào))的要求

　　為貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌意見>的通知》(贛府廳發(fā)[2011]29號(hào))和《上饒市委 上饒市人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(饒發(fā)[2009]14號(hào))的要求，加快推進(jìn)我市醫(yī)療保障制度建設(shè)，切實(shí)提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一我市職工醫(yī)保范圍、政策、標(biāo)準(zhǔn)、管理和待遇水平，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，制定本實(shí)施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)思想是：以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，按照構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求，堅(jiān)持以人為本，加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)，逐步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療保障抗風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，逐步統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)政策和提高醫(yī)療保障水平，促進(jìn)“金保工程”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”，努力緩解群眾看病難看病貴問題。

　　二、目標(biāo)任務(wù)

　　從2012年1月1日起，在全市范圍內(nèi)建立保障范圍統(tǒng)一、籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一“六統(tǒng)一”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理政策。

　　三、統(tǒng)籌模式

　　我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌采取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式，實(shí)行市、縣(市、區(qū))分級(jí)管理。

　　(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工均應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　(二)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率。全市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按職工的工資總額進(jìn)行確定，費(fèi)率按8%執(zhí)行，其中用人單位繳納6%，職工個(gè)人繳納2%，退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)按照上年度社會(huì)保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)確定，費(fèi)率按8%的標(biāo)準(zhǔn)，全額由參保人員個(gè)人繳納。

　　無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員應(yīng)連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，達(dá)到法定退休年齡時(shí),累計(jì)繳費(fèi)(參保職工從當(dāng)?shù)貙?shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起連續(xù)繳費(fèi)的,其在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前國(guó)家認(rèn)可的工齡可計(jì)算為視同繳費(fèi)年限)男職工滿30年、女職工滿25年(國(guó)家或省、市有新規(guī)定的按照新規(guī)定執(zhí)行)的,退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的,應(yīng)繳費(fèi)至規(guī)定繳費(fèi)年限。原國(guó)有企業(yè)、農(nóng)林水企事業(yè)單位、農(nóng)墾企業(yè)和大集體企業(yè)的下崗失業(yè)人員，在原單位工作期間的連續(xù)工齡可以計(jì)算繳費(fèi)年限，但最低實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年。屬不同險(xiǎn)種模式之間轉(zhuǎn)保的，參照《江西省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)施辦法(試行)》(贛人社發(fā)[2010]17號(hào))執(zhí)行。

　　國(guó)有和國(guó)有控股已關(guān)閉破產(chǎn)、改制及困難企業(yè)職工，國(guó)有困難農(nóng)林水企事業(yè)單位、困難農(nóng)墾企業(yè)和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行財(cái)政資助政策，由各級(jí)財(cái)政按現(xiàn)行補(bǔ)助辦法和標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助，并享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳，按照屬地原則，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向用人單位全額征收。

　　建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，同步參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定另行制定。

　　(三)統(tǒng)一待遇水平。根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，按以下規(guī)定，統(tǒng)一確定全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

　　1、個(gè)人賬戶待遇

　　劃入基數(shù)：在職人員個(gè)人賬戶的劃入基數(shù)為本人繳費(fèi)基數(shù)，退休人員的劃入基數(shù)為本人上年度養(yǎng)老金(退休金)基數(shù)，無本人養(yǎng)老金作為基數(shù)的，以上年度全市企業(yè)平均養(yǎng)老金為基數(shù)。

　　年齡段劃分：按照法定退休年齡劃分為法定退休年齡以下段和法定退休年齡(含法定退休年齡)以上段。

　　劃入比例：法定退休年齡以下按3%的比例劃入，法定退休年齡(含法定退休年齡)以上按3.5%的比例劃入。

　　2、門診特殊慢性病待遇

　　全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病統(tǒng)一暫定為以下16種：(1)惡性腫瘤;(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(3)再生障礙性貧血;(4)帕金森氏綜合癥;(5)慢性腎功能障礙(尿毒癥期);(6)器官移植后抗排斥治療;(7)精神病;(8)血友病;(9)高血壓;(10)糖尿病;(11)慢性肝炎;(12)慢性阻塞性肺氣腫;(13)肝硬化;(14)慢性晚期血吸蟲病;(15)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;(16)結(jié)核病需全程化療。

　　門診特殊慢性病患者在個(gè)人賬戶用完后，先由個(gè)人自付15%，然后按相應(yīng)的住院比例報(bào)銷，并納入統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額管理。

　　3、住院醫(yī)療待遇

　　(1)支付范圍：符合《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

　　下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　(2)起付線標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例統(tǒng)一確定為：

醫(yī)院等級(jí)

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付標(biāo)準(zhǔn)

200元

400元

600元

報(bào)銷比例

95％

90％

85％

年度內(nèi)二次以上住院的，逐次降低起付標(biāo)準(zhǔn)100元，但最低不得低于200元。惡性腫瘤患者放化療年度內(nèi)只需支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保人員住院需特殊檢查和特殊治療的、使用《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類藥品”的、住院緊急搶救所使用藥品目錄外的藥品，個(gè)人先自付15%，然后按規(guī)定的比例報(bào)銷。

　　建立基金繳費(fèi)與醫(yī)療待遇掛鉤制度。參保人員繳費(fèi)基數(shù)達(dá)到上年度全市在崗職工平均工資的100%-150%(不含100%，含l50%)的，其職工住院報(bào)銷比例在相應(yīng)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上提高1個(gè)百分點(diǎn);150%-200%(含200%)的，提高2個(gè)百分點(diǎn);200%-250%(含250%)的，提高3個(gè)百分點(diǎn);250%以上的，提高4個(gè)百分點(diǎn)。

　　(3)年度最高支付限額：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為60000元(實(shí)際報(bào)銷金額)，結(jié)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總額達(dá)到180000元(實(shí)際報(bào)銷金額)。

　　(4)參保人員患病如因定點(diǎn)醫(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)市外的，應(yīng)辦理市外轉(zhuǎn)診，其醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行負(fù)擔(dān)8%。

　　(5)職工及退休人員因公出差或探親期間患病，出院后憑醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用結(jié)算清單、出院小結(jié)、診療證明、急診病歷處方等其他診療檢查記錄及單位或戶口所在地居委會(huì)證明到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)確認(rèn)同意后，個(gè)人先行負(fù)擔(dān)10%。因公出差的，其個(gè)人先行負(fù)擔(dān)部分可由單位承擔(dān)。

　　(6)參保人員退休后隨子女或親屬異地長(zhǎng)期居住的，可辦理異地安置就醫(yī)手續(xù)。

　　(四)統(tǒng)一基金管理。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。市級(jí)統(tǒng)籌后，各縣(市、區(qū))歷年結(jié)余基金以及當(dāng)年征收的基金全部納入市級(jí)統(tǒng)籌管理范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支總量實(shí)行計(jì)劃控制。每年由市人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門向各縣(市、區(qū))下達(dá)基金征繳計(jì)劃和醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)劃，實(shí)行預(yù)、決算管理。各縣(市、區(qū))每年從籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按5%的比例逐年提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，上繳市級(jí)財(cái)政專戶，規(guī)模保持在基金總額的20%，達(dá)到規(guī)定規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。當(dāng)期統(tǒng)籌基金發(fā)生超支的，先由歷年累計(jì)結(jié)余予以抵補(bǔ)。抵補(bǔ)不足部分，可申請(qǐng)市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金實(shí)行調(diào)劑。市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金具體管理使用辦法另行制定。

　　國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等繼續(xù)實(shí)行分級(jí)管理，暫不列入市級(jí)統(tǒng)籌。

　　(五)統(tǒng)一經(jīng)辦流程。全市執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。各地要進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理，提高經(jīng)辦服務(wù)水平，嚴(yán)格規(guī)范和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程。具體經(jīng)辦流程辦法另行制定。

　　(六)統(tǒng)一信息系統(tǒng)。各地要按照全市統(tǒng)一規(guī)劃要求，整合資金、資源，多渠道籌資，加大對(duì)信息系統(tǒng)建設(shè)的投入，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”即時(shí)結(jié)算。

　　為保證“一卡通”即時(shí)結(jié)算的順利實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保人員市內(nèi)就醫(yī)無異地的目標(biāo)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”即時(shí)結(jié)算市級(jí)周轉(zhuǎn)金制度。

　　四、管理機(jī)制

　　各縣(市、區(qū))人民政府、各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將市級(jí)統(tǒng)籌工作列入民生工程年度績(jī)效考核范圍。各地要明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦職能分工和相關(guān)部門工作責(zé)任，密切配合，精心組織，全力推進(jìn)。要建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急管理制度，明確對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障責(zé)任，應(yīng)對(duì)緊急與特殊情況下的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。市人力資源和社會(huì)保障局要加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的政策指導(dǎo)，建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)情況督查考評(píng)制度，對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌工作進(jìn)展及醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行督查考評(píng)，指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)工作均衡順利進(jìn)行。市財(cái)政局要督促各地醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策的落實(shí)，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作投入，促進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。

　　(一)完善管理體制。各縣(市、區(qū))人民政府要進(jìn)一步健全基本醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系，完善市、縣(區(qū))、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))三級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，明確職責(zé)分工，理順工作關(guān)系，落實(shí)工作責(zé)任，提高服務(wù)效率。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的人力資源和社會(huì)保障行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以在本地設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

　　(二)強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制。市人力資源和社會(huì)保障行政部門要按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、基金管理和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入與退出機(jī)制、協(xié)議談判機(jī)制、分級(jí)管理機(jī)制、資格公示機(jī)制和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法加大對(duì)欺詐騙保行為的查處力度。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理機(jī)制，確保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效和基金安全運(yùn)行。

　　(三)健全工作保障機(jī)制?？h(市、區(qū))人民政府要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力建設(shè)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度正常工作經(jīng)費(fèi)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量和工作質(zhì)量情況由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排。結(jié)合“金保工程”，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)。

　　(四)建立績(jī)效考核機(jī)制。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門和財(cái)政部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面覆蓋、基金征繳等工作進(jìn)行年度績(jī)效評(píng)估、考核獎(jiǎng)勵(lì)。如期完成年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳任務(wù)的，按照固定征繳總量和當(dāng)年增收數(shù)量分別按一定比例計(jì)算，由同級(jí)財(cái)政給予醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)經(jīng)費(fèi)。具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法由同級(jí)人民政府確定。

　　五、本《實(shí)施方案》由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　六、本《實(shí)施方案》從2012年1月1日起開始施行。原印發(fā)的相關(guān)文件，凡與本《實(shí)施方案》不一致的，均按本《實(shí)施方案》執(zhí)行