通遼市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理暫行辦法為建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號)

　　第一章 總則

　　第一條

　　為建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號)和《通遼市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》(通政字〔2016〕135號)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條

　　通遼市行政區(qū)域內(nèi)具有本市戶籍,除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險以外的其他所有城鄉(xiāng)居民適用本辦法。

　　本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制學校在校學生、學齡前兒童按屬地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。取得本市居住證的非戶籍人員，可按本辦法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　第三條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下基本原則:

　　(一)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，籌資標準和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng),重點保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，逐步提高籌資標準和保障水平;

　　(二)個人繳費與政府補助相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，待遇與繳費相掛鉤;

　　(三)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和支付待遇。

　　第四條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理，由人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一領(lǐng)導和組織實施，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和蘇木鎮(zhèn)(街道辦事處)社會保障事務(wù)所具體承辦。

　　第二章 基金籌集

　　第五條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源:

　　(一)個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

　　(二)各級財政補助資金;

　　(三)基金的利息收入;

　　(四)社會捐助資金;

　　(五)其他公共資金;

　　(六)其他收入。

　　第六條

　　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)依照本辦法規(guī)定，按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費。

　　2017年、2018年成年居民個人繳費標準為每人200元(其中農(nóng)村牧區(qū)居民2017年財政每人補貼50元、2018年財政每人補貼20元，由市旗兩級財政按5:5比例承擔)。2017年在校學生和未成年居民繳費標準為每人150元，2018年在校學生和未成年居民繳費標準為每人180元。

　　2019年及以后年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準，可根據(jù)基金結(jié)余情況進行調(diào)整。

　　國家、自治區(qū)對上述年度個人繳費標準有其他規(guī)定的，按照上級政策要求進行調(diào)整。

　　第七條

　　享受最低生活保障的居民、未成年殘疾人和傷殘程度為1-2級的成年人、優(yōu)撫對象、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、符合政策規(guī)定的建檔立卡貧困人口等，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需個人繳費部分，由各旗縣市區(qū)政府按照不低于人均50元的標準予以補貼。特困救助供養(yǎng)人員和孤兒參保費用，由各旗縣市區(qū)政府給予全額資助。

　　第八條

　　鼓勵有條件的集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織和個人對特殊人群或其他城鄉(xiāng)居民個人繳費部分給予資助。

　　第九條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金由國家、自治區(qū)、通遼市和各旗縣市區(qū)政府按上級規(guī)定共同承擔，列入財政預算安排，確保及時、足額撥付到位。

　　第十條

　　地稅部門負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征繳工作。蘇木鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處及其下轄嘎查村委會、居民委員會、各類學校及教育機構(gòu)協(xié)助地稅部門做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費代收代繳工作:

　　(一)成年和未入學(園)的城鄉(xiāng)居民可以家庭為單位,由戶籍所在地或者居住地蘇木鎮(zhèn)(街道辦事處)、嘎查村(社區(qū))負責代收代繳;

　　(二) 各類全日制學校在校學生、學齡前兒童由所屬學(院)校、托幼機構(gòu)負責代收代繳。

　　第十一條

　　基層勞動保障站(所)、蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室協(xié)助開展政策宣傳、咨詢查詢等服務(wù)。

　　第十二條

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期，實行年繳費制度。每年9月至次年2月為集中繳費期，收繳下年度個人參保費用，次年1-12月享受醫(yī)療保險待遇。超過集中繳費期中途參保的，自參保繳費之日起90日后至當年12月31日享受醫(yī)療保險待遇。

　　第十三條

　　新生兒出生后90天內(nèi)由其父母辦理參保登記，免繳當年個人參保費用，自出生之日起享受醫(yī)療保險待遇，否則自參保登記之日起享受醫(yī)療保險待遇。次年以新生兒本人身份繳費參保。

　　第十四條

　　城鄉(xiāng)各類人員按照現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，不得重復參保，不得重復享受醫(yī)療保險待遇。已重復參保繳費的，可自愿選擇享受一種基本醫(yī)療保險待遇，已繳納的醫(yī)療保險費用不予退還。

　　第十五條

　　城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)就業(yè)的, 應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇期內(nèi)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人員，在職工醫(yī)療保險6個月待遇等待期內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇;未在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇期內(nèi)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，視為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險新參保人員。

　　第十六條

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療待遇期與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費時間重疊或連續(xù)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇期按相應(yīng)繳費期計算。

　　第三章 基金管理

　　第十七條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行各級財政“獨立核算”的管理模式，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險調(diào)劑金制度。各旗縣市區(qū)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度預算(計劃)收入5%上繳市級財政專戶管理，全市調(diào)劑使用。具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同財政部門另行制定。

　　第十八條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金根據(jù)財政國庫設(shè)立賬戶有關(guān)規(guī)定專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。

　　第十九條

　　財政、人力資源和社會保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預決算。提高基金使用效率，合理控制基金結(jié)余率，當年結(jié)余原則上控制在當年基金收入總額的15%以內(nèi)。加強基金運行分析，建立基金安全和風險預警機制，做好基金收支風險防范和調(diào)劑，確保實現(xiàn)基金收支平衡。

　　第二十條

　　市及各旗縣市區(qū)政府成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、協(xié)議管理機構(gòu)、參保居民、專家等參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理進行監(jiān)督。人力資源社會保障部門對基金的收支、管理情況進行檢查。各級財政、審計部門按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。

　　第二十一條

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的基金管理財政制度、會計制度和預決算制度，并建立健全內(nèi)部審計制度。

　　第二十二條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按中國人民銀行規(guī)定的優(yōu)惠利率計息。

　　第四章 基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十三條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別設(shè)立住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為30萬元，其中住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為8萬元，大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為22萬元。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付超過最高支付限額的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十四條

　　住院醫(yī)療保險待遇

　　(一)設(shè)立住院起付標準。在一個年度內(nèi)，參保人員在蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療的，起付標準為200元;在其他一級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標準為300元;在二級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標準為600元;在三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標準為800元;在異地醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標準為1000元。在一個年度內(nèi)第二次及以后住院的,起付標準降低50%。

　　在校學生、未成年居民、城鄉(xiāng)最低生活保障居民、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對象和符合政策規(guī)定的建檔立卡貧困人口，在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標準降低50%。

　　符合政策規(guī)定的建檔立卡貧困人口在一個年度內(nèi)第二次及以后住院的,取消起付標準。

　　未成年殘疾人和傷殘程度為1-2級的成年人在旗縣級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，取消起付標準，直接按比例報銷。

　　(二)參保人員住院治療執(zhí)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目價格(試行)2012版》、《內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》和《通遼市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準管理細則》(通人社辦發(fā)〔2015〕16號)等有關(guān)規(guī)定。

　　(三)參保人員住院醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上最高支付限額以下、符合醫(yī)療保險規(guī)定的部分由統(tǒng)籌基金和個人按“分段計算、累加支付”的辦法支付，統(tǒng)籌基金支付比例如下：醫(yī)院等級

　　支付

　　比例

　　住院費用 統(tǒng)籌基金支付比例(%) 蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 一級

　　醫(yī)院 二級

　　醫(yī)院 三級

　　醫(yī)院 起付標準至3萬元 90 72 70 68 3萬元以上 95 75 73 71

　　優(yōu)撫對象和符合政策規(guī)定的建檔立卡貧困人口住院治療的，統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)提高5%。

　　(四)參保人員住院治療期間發(fā)生的由統(tǒng)籌基金部分付費的診療項目和使用自治區(qū)醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品費用，先由個人自付15%，余下部分由統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定比例支付。

　　第二十五條

　　大病醫(yī)療保險待遇

　　(一)參保人員發(fā)生的符合本辦法第二十四條規(guī)定，超過住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上的費用，由大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按75%比例支付(建檔立卡貧困人口按80%比例支付)。

　　(二)城鄉(xiāng)居民大病保險可以向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)，由市政府委托市人力資源和社會保障局嚴格按照政府招標程序和要求開展招標工作，并與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂保險合同，加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。

　　(三)參保人員因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療保險基金予以支付。

　　(四)在校的學生(大、中、小學生)因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療保險基金按照75%比例予以支付，不設(shè)起付標準，最高不超過2000元。

　　(五)參保人員患兒童先天性心臟病、兒童急性白血病、兒童尿道下裂、慢性粒細胞白血病、產(chǎn)科急危重癥、布魯氏桿菌病、耐多藥結(jié)核及其它活動性結(jié)核病發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療保險基金支付范圍，不設(shè)起付標準，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用由大病醫(yī)療保險基金按100%比例予以支付;重型精神病按床日費用付費，不設(shè)起付標準，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用由大病醫(yī)療保險基金按80%比例予以支付。

　　第二十六條

　　門診醫(yī)療待遇

　　城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療待遇包括普通門診醫(yī)療待遇和慢性、特殊疾病門診醫(yī)療待遇，門診支出基金所占比例控制在當年基金支出的15%以內(nèi)。具體辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。

　　第二十七條

　　在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額范圍之內(nèi)，將8種惡性腫瘤及其治療所需的12種靶向藥納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照自治區(qū)規(guī)定比例予以支付。

　　第二十八條

　　參保人員在定點蒙醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標準在原有基礎(chǔ)上降低50%，政策范圍內(nèi)報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高15%，最高不超過95%。

　　第二十九條

　　參保人員生育醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍，享受分娩財政補助政策的，其財政補助后剩余生育醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定報銷。

　　第三十條

　　參保人員轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，應(yīng)當按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的，參保人員符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用先由個人負擔10%，然后按照本辦法第二十四條規(guī)定支付。

　　第三十一條

　　落實國家和自治區(qū)健康扶貧工程有關(guān)政策。最低生活保障家庭成員和特困人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險及各類商業(yè)補充醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的費用由民政醫(yī)療救助資金在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助。

　　第三十二條

　　下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

　　(一)應(yīng)當由工傷保險基金支付的;

　　(二)應(yīng)當由第三人負擔的;

　　(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

　　第三十三條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理比照職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十四條

　　參保人員遵照分級診療和醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定住院就醫(yī)。就醫(yī)時出示社會保障卡(身份證),憑卡(證)就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第三十五條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定實行協(xié)議管理，執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。

　　第三十六條

　　定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度,提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù),尊重參保人員的知情權(quán),履行相關(guān)告知義務(wù)。

　　第三十七條

　　定點醫(yī)療機構(gòu)未履行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)等告知義務(wù)或在使用和提供自費藥品、醫(yī)用材料、診療項目時,未征得患方同意的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

　　第三十八條

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,加強日常稽核檢查和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控管理,及時按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。參保人員在本旗縣市區(qū)內(nèi)住院治療費用實行即時結(jié)算;跨旗縣市區(qū)住院治療費用按照有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算;轉(zhuǎn)通遼市外住院治療費用，自參保人員申報核銷之日起30日內(nèi)支付完畢。

　　第三十九條

　　門診慢性病實行簽約醫(yī)療服務(wù)、限額管理;普通門診統(tǒng)籌實行簽約醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療機構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。

　　第四十條

　　參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違反本辦法規(guī)定的,依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和法律法規(guī)承擔相應(yīng)的責任。

　　第六章 附則

　　第四十一條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費及擴面工作列入各級政府績效考核范圍。各旗縣市區(qū)政府按照全市統(tǒng)一要求，確保完成年度參保繳費及擴面任務(wù)，做到應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。

　　第四十二條

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準、待遇標準需調(diào)整時,由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出具體方案,經(jīng)市人民政府同意后執(zhí)行。

　　第四十三條

　　各旗縣市區(qū)原自行規(guī)定的新農(nóng)合支付項目,本辦法中未涉及的,不得列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍,由各地自行做好待遇銜接。

　　第四十四條

　　本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療政策與本辦法不一致的,按照本辦法執(zhí)行。