赤峰市大病醫(yī)療保險管理辦法為完善醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員經(jīng)濟負擔，根據(jù)《赤峰市人民政府關于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險待遇等有關事宜的通知》(赤政字[2013]194號)

　　第一條

　　為完善醫(yī)療保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員經(jīng)濟負擔，根據(jù)《赤峰市人民政府關于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和職工生育保險待遇等有關事宜的通知》(赤政字[2013]194號)和《赤峰市居民基本醫(yī)療保險辦法》(赤政辦發(fā)[2016]53號)，制定本辦法。

　　第二條

　　本辦法適用于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險的參保人員。

　　第三條

　　我市城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過公開招標的形式，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病醫(yī)療保險服務，選擇符合條件的商業(yè)保險公司按照非營利性的方式承辦。

　　第四條

　　大病醫(yī)療保險資金實行專戶管理、獨立核算、?？顚Ｓ谩?/p>

　　第五條

　　市人力資源社會保障部門負責全市大病醫(yī)療保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)、指導監(jiān)督等工作;

　　旗縣區(qū)人力資源社會保障部門負責本地區(qū)大病醫(yī)療保險的組織協(xié)調(diào)等工作;

　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責大病醫(yī)療保險相關業(yè)務資料的審核并按照協(xié)議進行管理和經(jīng)辦;

　　旗縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責本地區(qū)大病醫(yī)療保險相關業(yè)務資料的初審、核算及撥付。

　　第六條

　　城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險基金有結(jié)余時,從基本醫(yī)療保險結(jié)余基金中劃出一定比例或額度作為大病醫(yī)療保險費，結(jié)余不足時,在醫(yī)療保險年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。

　　第七條

　　大病醫(yī)療保險資金按實際參保人數(shù)及當年確定的籌資標準籌集，所籌資金向商業(yè)保險機構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)80%，其余20%作為年度考核預留款，經(jīng)考核后再予以結(jié)算。

　　2017年度城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險籌資標準分別為每人60元和45元。

　　第八條

　　大病醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險相銜接。大病醫(yī)療保險的保障范圍為合規(guī)醫(yī)療費，即符合內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)一管理的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“藥品目錄”“診療項目”和“醫(yī)療服務設施標準”的住院醫(yī)療費用。

　　第九條

　　大病醫(yī)療保險按住院醫(yī)療費用數(shù)額分段給予補償，對參保人員一個自然年度發(fā)生的住院(含按住院管理的門診慢性病)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病醫(yī)療保險起付標準以上部分，由大病醫(yī)療保險給予補償。

　　自2017年起，城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險起付標準分別為3萬元和2萬元，個人累計負擔合規(guī)醫(yī)療費起付標準以上10萬元(含10萬元)以下部分給予50%補償;10萬元以上20萬元(含20萬元)以下部分給予60%補償;20萬元以上25萬元(含25萬元)以下部分給予70%補償，大病醫(yī)療保險年度最高支付限額為個人負擔合規(guī)住院醫(yī)療費用25萬元。

　　第十條

　　參保人員從享受基本醫(yī)療保險待遇之日起同時享受大病醫(yī)療保險待遇。參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇，同時停止享受大病醫(yī)療保險待遇。

　　第十一條

　　參保人員應該享受的基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇實行”一站式”即時結(jié)算服務，參保人員在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，按規(guī)定支付應由個人自付的費用;應由醫(yī)保資金支付的費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按相關政策結(jié)算。

　　參保人員住院醫(yī)療費用不能在所住醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的，先由個人全額墊付。出院后，憑醫(yī)療費收據(jù)、費用清單、病歷復印件、診斷書和社會保障卡等就醫(yī)資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。涉及大病醫(yī)療保險部分，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險公司結(jié)算。

　　城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險費用支付金額應以《赤峰市城鎮(zhèn)職工(居民)大病醫(yī)療保險費用審核單》(表樣附后)為準。

　　第十二條

　　承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)須具有獨立法人資格，在國內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)爻擎?zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險業(yè)務，有建設與社會保險信息系統(tǒng)對接的大病醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的能力。

　　第十三條

　　市人力資源社會保障部門遵循《中華人民共和國政府采購法》的招標方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標

　　平臺，選定大病醫(yī)療保險的承辦機構(gòu)，每一承辦期為3年。

　　發(fā)生流標的，應當重新組織招標。重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的，經(jīng)政府采購監(jiān)管部門審核同意后，可采用競爭性談判、詢價或單一來源方式確定承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)，確保大病醫(yī)療保險政策的延續(xù)。期間大病醫(yī)療保險業(yè)務由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔，確保參保人員享受大病醫(yī)療保險待遇。

　　第十四條

　　承辦大病醫(yī)療保險統(tǒng)一使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險合同范本》(城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險合同參照執(zhí)行)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險承辦機構(gòu)簽訂服務合同，明確保障范圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責任、責任免除等內(nèi)容。

　　第十五條

　　承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)應依照服務合同按時足額支付相關醫(yī)療費用，并承擔開展大病醫(yī)療保險業(yè)務相關費用。

　　第十六條

　　大病醫(yī)療保險承辦服務合同期結(jié)束時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對服務合同期內(nèi)劃撥資金進行清算。清算按照“自負盈虧，保本微利，收支平衡”的原則進行。因基本醫(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照服務合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。

　　第十七條

　　大病醫(yī)療保險承辦機構(gòu)未履行服務合同的，應當承擔違約責任;情節(jié)嚴重的，可終止服務合同，大病醫(yī)療保險資金剩余部分全額收回，并入基本醫(yī)療保險基金。

　　第十八條

　　本辦法自2017年1月1日起施行。