呼倫貝爾市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào))內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見》(內(nèi)政辦發(fā)[2015]102號(hào))

　　根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國(guó)辦發(fā)[2015]57號(hào))、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見》(內(nèi)政辦發(fā)[2015]102號(hào))的文件要求，為全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，減輕參?；颊吒哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、主要目標(biāo)

　　全面實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)覆蓋我市所有城鄉(xiāng)居民，對(duì)參保的城鄉(xiāng)居民大病患者按規(guī)定報(bào)銷后，需要個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善醫(yī)療援助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效減輕參保城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧問題。

　　二、基本原則

　　(一)政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。政府承擔(dān)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理和監(jiān)督指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　(二)以人為本，統(tǒng)籌安排。切實(shí)減輕參保城鄉(xiāng)居民患大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)的互補(bǔ)作用，加強(qiáng)銜接，形成合力。

　　(三)責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則，合理測(cè)算，規(guī)范運(yùn)作，保障資金安全，確?？沙掷m(xù)發(fā)展。

　　(四)因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新。不斷完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立穩(wěn)健運(yùn)行的大病保險(xiǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。

　　三、籌資機(jī)制

　　(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。按2017年參保繳費(fèi)人數(shù)每人23.5元購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

　　(二)資金來源。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)劃撥。

　　四、保障內(nèi)容

　　(一)保障對(duì)象。自然年度內(nèi)全市城鄉(xiāng)居民的參保人員及當(dāng)年出生隨參保父母享受待遇的新生兒(嬰幼兒)。

　　(二)保障范圍。

　　1、城鄉(xiāng)居民參保人員由住院統(tǒng)籌基金支付的高額醫(yī)療費(fèi)用,按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，自付合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到1.5萬元以上(含1.5萬元)的，即進(jìn)入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付。

　　2、將治療惡性腫瘤的十二種靶向藥物納入大病商業(yè)保險(xiǎn)支付，經(jīng)市醫(yī)保局惡性腫瘤靶向藥物治療審批后，大病保險(xiǎn)支付65%、70%。

　　(三)保險(xiǎn)期限。2017年1月1日—2017年12月31日，協(xié)議每年一簽。

　　(四)大病保險(xiǎn)保障水平

　　1、支付內(nèi)容：

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行分段支付，將自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.5萬元至10萬元以上分為5段，第一段：住院可支付費(fèi)用扣除起付線按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在1.5萬元以上2萬元以下的 ，由大病保險(xiǎn)按自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的60%支付;第二段：住院可支付費(fèi)用扣除起付線按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在2萬元以上4萬元以下的，由大病保險(xiǎn)按自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的65%支付;第三段：住院可支付費(fèi)用扣除起付線按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)在4萬元以上6萬元以下的，由大病保險(xiǎn)按自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的70%支付;第四段：住院可支付費(fèi)用扣除起付線按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)在6萬元以上10萬元以下，由大病保險(xiǎn)按自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的80%支付;第五段：住院可支付費(fèi)用扣除起付線按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在10萬元以上的，由大病保險(xiǎn)按自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的85%支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)支付累計(jì)最高支付限額為50萬元。

　　2、待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn) 商業(yè)保險(xiǎn)大病支付范圍 自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用

　　(萬元) 大病保險(xiǎn)分段支付比例% 封頂線 可支付費(fèi)用扣除起付線，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報(bào)銷后的自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 1.5—2(萬元) 60% 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇支付與大病保險(xiǎn)合計(jì)達(dá)到50萬元 2—4(萬元) 65% 4—6(萬元) 70% 6—10(萬元) 80% 10萬元以上 85% 靶向藥物 外轉(zhuǎn) 65% 統(tǒng)籌地 70%

　　一個(gè)年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)累計(jì)支付最高支付限額為50萬元。

　　3、大病保險(xiǎn)結(jié)算：大病患者年度內(nèi)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院金額達(dá)到大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算;參?；颊吣甓葍?nèi)在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)達(dá)到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在參保地的承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)結(jié)算。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的大病保險(xiǎn)支付比例下調(diào)10%。

　　4、對(duì)全市建檔立卡的精準(zhǔn)扶貧戶，大病住院費(fèi)用支付報(bào)銷比例提高5%。

　　5、經(jīng)市醫(yī)保局惡性腫瘤靶向藥物治療審批后，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店發(fā)生的藥費(fèi)按照70%支付，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的按65%支付。

　　五、承辦管理

　　(一)自2017年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，需通過政府招標(biāo)程序，選定具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　(二)中標(biāo)使用期3年，協(xié)議每年一簽。

　　六、監(jiān)督管理

　　(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)工作的日常監(jiān)管。人力資源和社會(huì)保障部門要將大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程，確保資金安全;通過日常抽查，建立投訴受理渠道等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查及時(shí)查處違法違規(guī)行為，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。財(cái)政部門要切實(shí)加強(qiáng)資金管理。審計(jì)部門要嚴(yán)格相關(guān)審計(jì)，確保資金規(guī)范合理使用。

　　(二)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的全面管控。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門, 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用發(fā)生。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與人社部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

　　(三)加強(qiáng)對(duì)參保人員就醫(yī)支付的監(jiān)管。對(duì)于參保的城鄉(xiāng)居民不遵守管理規(guī)定，隱瞞事實(shí)真相，弄虛作假，虛報(bào)冒領(lǐng)，一經(jīng)查實(shí)，不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　(四)加強(qiáng)多方參與的社會(huì)監(jiān)督。建立社會(huì)多方參與的信息公開、投訴受理的管理制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。