呼倫貝爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法為構(gòu)建全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的意見》(國發(fā)[2016]3號)

　　第一章總則

　　第一條 為構(gòu)建全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的意見》(國發(fā)[2016]3號)和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實施意見》(內(nèi)政發(fā)[2016]122號)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 在呼倫貝爾行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村牧區(qū)居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、國家和自治區(qū)規(guī)定的其他人員，應(yīng)參加統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。城鄉(xiāng)居民不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。

　　第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則:

　　(一)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng),重點保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平;

　　(二)個人繳費與政府補助相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，待遇與繳費相掛鉤;

　　(三)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和支付待遇。

　　第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌，實行風(fēng)險基金制度，建立風(fēng)險共擔(dān)機制，各旗市區(qū)當(dāng)年籌集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的90%可作為本轄區(qū)內(nèi)參保城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保支付基數(shù)，超出支付基數(shù)部分由本旗市區(qū)政府和市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金各承擔(dān)50%。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保日常運行服務(wù)、業(yè)務(wù)管理和基金財務(wù)核算工作。

　　各級人民政府保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的設(shè)置，人員經(jīng)費、辦公經(jīng)費、辦公場所。工作經(jīng)費按照參保人數(shù)每人每年3元，列入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算，劃撥到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　第二章 基金籌集與管理

　　第五條 建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相協(xié)調(diào)，與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相適應(yīng)的醫(yī)療保險籌資增長機制。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險基金每年籌集一次，按自然年度運行，征繳方案由呼倫貝爾市人力資源和社會保障局、財政局共同制定。

　　政府補助部分由各級政府按照核準(zhǔn)的參保人數(shù)確定。各級人民政府財政部門及時將政府補助資金按規(guī)定足額撥付。

　　第六條 地稅部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的征繳工作，具體征繳辦法由地稅部門會同有關(guān)部門另行制定。蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處及其下轄嘎查村委會、居民委員會協(xié)助地稅部門做好轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費代收工作，監(jiān)督管理并及時上繳。

　　第七條 按照民政部門、殘疾人聯(lián)合會及扶貧辦提供的享受最低生活保障的居民、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年、建檔立卡的貧困人口、殘疾兒童、特困人員等特殊人群(以下簡稱特殊人群)，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人繳費部分，按照國家、自治區(qū)和本市有關(guān)規(guī)定給予補助。

　　第八條 新生兒、嬰幼兒父母任意一方參加呼倫貝爾市基本醫(yī)療保險并按規(guī)定及時繳費的，即視同新生兒、嬰幼兒參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，免繳當(dāng)年費用，發(fā)生的醫(yī)療費用可通過登記地城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩枰詧箐N，次年以新生兒、嬰幼兒本人身份繳費參保。

　　第九條 各級人民政府財政部門、人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理、保證基金合理使用，運行安全。

　　第十條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行《社會保險基金財務(wù)制度》，規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾?，做好基金預(yù)決算，財務(wù)分析，監(jiān)督檢查工作。

　　第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行社會保險基金預(yù)決算管理制度、基金財務(wù)制度和會計制度。市財政部門應(yīng)當(dāng)會同市人力資源和社會保障部門共同制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財務(wù)管理辦法，規(guī)范基金財務(wù)管理，加強基金監(jiān)督，確?；鸢踩暾捅Ｖ翟鲋?。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占或挪用。

　　各旗市(區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)可以結(jié)合本地區(qū)實際情況，根據(jù)《社會保障基金財政專戶管理暫行辦法》的規(guī)定，本著安全第一、方便群眾、有利于加強管理的原則，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政專戶進(jìn)行變更。

　　各旗市(區(qū))財政部門應(yīng)全力配合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的賬戶變更，保證基金安全、平穩(wěn)運行。

　　第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，當(dāng)年結(jié)余(含風(fēng)險基金)原則上控制在當(dāng)年籌資統(tǒng)籌基金總額的15%以內(nèi)。結(jié)余基金轉(zhuǎn)入下一年度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風(fēng)險基金從統(tǒng)籌基金中提取，風(fēng)險基金總額不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%。

　　第三章 醫(yī)療保險待遇

　　第十三條 嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。呼倫貝爾市人力資源和社會保障行政部門按照國家、自治區(qū)和呼倫貝爾市有關(guān)規(guī)定確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍、支付比例、最高支付限額。引導(dǎo)居民在基層就醫(yī)、合理就醫(yī)和應(yīng)用蒙中醫(yī)藥適宜技術(shù)。對牧區(qū)配備“健康小藥箱”，予以保障。

　　第十四條 建立健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的大病保險制度，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，通過政府購買商業(yè)保險服務(wù)的方式，提高待遇水平，建立多層次保障體系，切實減輕參保居民的大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　　第十五條 特殊人群在政策范圍內(nèi)住院或門診發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險(包括商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式)支付后，剩余部分仍無力支付的，由所在旗市(區(qū))人民政府通過醫(yī)療救助給予適當(dāng)補助。

　　第十六條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度，根據(jù)基金總量合理確定門診就醫(yī)人數(shù)占比、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例以及最高支付限額等指標(biāo)。

　　第十七條 貫徹落實自治區(qū)醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌政策，建立繳費標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制，制定與呼倫貝爾市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制目錄外費用，積極推行分級診療管理，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)就診。

　　第十八條 接受醫(yī)療服務(wù)專項資金補助的參保人員，醫(yī)療機構(gòu)減免費用的剩余部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

　　第十九條 下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?

　　(一)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)之外的醫(yī)療費用;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(五)在境外就醫(yī)的。

　　第四章 醫(yī)保管理和經(jīng)辦服務(wù)

　　第二十條 呼倫貝爾市醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理工作。

　　第二十一條 市本級、旗市(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照方便就醫(yī)，布局合理、技術(shù)適宜、公平競爭的原則，確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第二十二條 開展支付方式改革，全面推行總額預(yù)算付費管理下的按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為，推行經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)開展談判協(xié)商，建立風(fēng)險分擔(dān)和激勵約束機制。

　　第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照協(xié)議要求提供基本醫(yī)療服務(wù)，推行醫(yī)保醫(yī)師制度，通過對醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)考核評價，建立醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)誠信檔案，嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用，做到合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費。

　　第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)置宣傳欄與公示欄，宣傳醫(yī)療保險政策，公示就診及支付流程，公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷藥品目錄、診療項目、報銷目錄及其價格等，公開除涉及個人隱私外的有關(guān)醫(yī)療費用的報銷范圍、比例、條件和程序。

　　第二十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置專門機構(gòu)或者配備專職人員，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策制度執(zhí)行，解答參保人員咨詢，上報相關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，提供審核稽查所需的病歷及相關(guān)資料。

　　第二十六條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)和收費情況進(jìn)行定期考核。

　　第二十七條 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)資源，按照“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸”的原則，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，形成覆蓋全市各旗市(區(qū))、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)、嘎查村(社區(qū))的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與大病保險、協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)等信息管理平臺的互聯(lián)互通，逐步實現(xiàn)“一站式”信息交換和直接結(jié)算，各級財政部門對經(jīng)辦機構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)工程的正常運行給予經(jīng)費保障。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第二十八條 各級人大、政協(xié)、紀(jì)檢監(jiān)察部門加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的監(jiān)督。各級人民政府應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入年度工作考核目標(biāo)。

　　第二十九條 政府各部門要加強溝通聯(lián)系，實現(xiàn)信息互通、資源共享，并按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。

　　(一)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的綜合管理和組織實施工作;

　　(二)衛(wèi)計部門負(fù)責(zé)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作，負(fù)責(zé)做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)事項的協(xié)調(diào)和銜接工作;

　　(三)發(fā)改部門負(fù)責(zé)做好定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費的監(jiān)督管理工作;

　　(四)教育部門負(fù)責(zé)本市范圍內(nèi)各類高等院校本?？茖W(xué)生、研究生及各類中學(xué)(含職業(yè)高中、技工學(xué)校)、普通小學(xué)、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生、托幼機構(gòu)的在園幼兒的參保工作;

　　(五)公安部門負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險參保人員戶籍和個人身份認(rèn)定工作;

　　(六)民政、殘疾人聯(lián)合會和扶貧辦負(fù)責(zé)組織特殊群體享受政府繳費補助的身份確認(rèn)及相關(guān)待遇的補助落實工作;

　　(七)財政部門負(fù)責(zé)政府補助資金的籌集和基金財政專戶的監(jiān)督管理工作;

　　(八)監(jiān)察和審計部門負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的使用和管理進(jìn)行違規(guī)問題的查處和審計監(jiān)督;

　　(九)食藥、市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)做好定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)保藥品的監(jiān)督管理工作;

　　(十)地稅部門負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的征收管理工作，監(jiān)督管理居民醫(yī)保費安全入戶。

　　第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關(guān)政策應(yīng)當(dāng)列為各級政府信息公開，村、居委會政務(wù)公開和定點醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開的內(nèi)容，定期主動發(fā)布、公示，接受社會監(jiān)督。

　　第六章 法律責(zé)任

　　第三十一條 參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)以偽造材料弄虛作假或用其他手段，欺詐、騙取醫(yī)?；鸬?，按照《社會保險法》第八十七條和八十八條規(guī)定給予處罰。

　　第三十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或其工作人員違反《社會保險法》第八十九條規(guī)定的給予相應(yīng)處罰。

　　第七章附則

　　第三十三條 本辦法自2017年1月1日起實施，實施前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。