河池市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險工作實施方案 （試行）為深入貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《國務院關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃

　　為深入貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《國務院關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》精神，逐步健全和完善我市醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，經(jīng)市四屆人民政府第10次常務會議審議，決定開展河池市職工醫(yī)療雙保險工作。為確保工作順利實施，特制定本方案。

　　一、工作目標

　　在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的基礎上,堅持政府主導與市場機制作用相結合，引入商業(yè)保險補充基本醫(yī)療保險，對職工因患病住院產(chǎn)生的高額醫(yī)療費按比例給予二次報銷，進一步提高職工醫(yī)療保障水平，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

　　二、籌資機制

　　(一)籌資標準

　　根據(jù)我市基本醫(yī)療保險籌資能力、醫(yī)療消費水平及醫(yī)療保險補償水平等因素，科學合理確定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險的籌資標準。經(jīng)測算，2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險人均籌資標準控制在90元至95元之間。今后，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用、基本醫(yī)療保險補償水平和醫(yī)療雙保險保障水平等，可對籌資水平作適當調(diào)整。

　　(二)資金來源

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險投保資金從城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金中籌集，不增加參保人員和財政負擔。

　　(三)統(tǒng)籌層次

　　為提高抗風險能力，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由商業(yè)保險機構負責承辦。

　　三、保障內(nèi)容

　　(一)保障對象

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險的保障對象為參加河池市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定及時足額繳納城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌費的參保人員。

　　(二)起付線確定

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險起付標準以我市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為參考依據(jù)，綜合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費水平和醫(yī)療消費實際情況等因素，確定我市2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險費用報銷起付線為5000元。

　　(三)保障范圍及水平

　　參保人員單次住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按政策規(guī)定享受相關醫(yī)療保險待遇后，個人負擔的全部醫(yī)療費，包括自付費用和自費費用(自付費用是指在醫(yī)保目錄內(nèi)按比例報銷后剩余的費用，自費費用是指醫(yī)保目錄外個人自費的費用)，超出起付線的費用，納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險報銷范圍，由商業(yè)保險機構按一定的賠付比例給予二次報銷。被保險人單次住院報銷最高支付限額為起付線的6倍(即30000元);年度內(nèi)累計最高支付限額為300000元。賠付具體比例如下：

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險報銷比例表定點醫(yī)療機構 醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用

　　(即個人自付費用) 醫(yī)保目錄范圍外費用

　　(即個人自費費用) 市內(nèi) 70% 20% 市外自治區(qū)內(nèi) 40% 20% 自治區(qū)外 35% 15%

　　1.參保人員報銷所得的各項醫(yī)療費補償總金額不能超過其實際發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　2.參保人員需轉外治療的，按轉外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市或縣(市、區(qū))社會保險經(jīng)辦機構批準并辦理轉院手續(xù)的，享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險待遇。

　　3.參保人員跨年度住院的，以出院時間為準，其發(fā)生醫(yī)療費用全部計入出院日期所在保險年度的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險賠付范圍。

　　四、支付方式

　　(一)資金支付

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險資金一年分2次撥付，由社會保險經(jīng)辦機構按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險合同約定，及時、足額向商業(yè)保險機構撥付醫(yī)療雙保險保費，原則上每年第一季度內(nèi)要將當年第一筆保費撥付到位。保險費資金由市人力資源社會保障局按規(guī)定程序撥付。

　　(二)結算方式

　　商業(yè)保險機構應依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險結算信息系統(tǒng)，與相關部門交換和共享醫(yī)療雙保險保障對象的補償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時結算服務，實現(xiàn)信息系統(tǒng)應具備的信息采集、結算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，優(yōu)化服務流程、簡化報銷手續(xù)，實現(xiàn)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)出院時醫(yī)療費用即時結報，確保參保人員方便、及時享受待遇。

　　在統(tǒng)籌區(qū)外(自治區(qū)內(nèi)和自治區(qū)外)就醫(yī)出院時醫(yī)療費用未實現(xiàn)即時結算服務的，由商業(yè)保險機構通過系統(tǒng)對接，在經(jīng)辦網(wǎng)點同時提供即時結算服務，完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險補償?shù)慕Y報。

　　(三)風險調(diào)節(jié)機制

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險遵循收支平衡，保本微利的原則，建立風險調(diào)節(jié)機制。確定商業(yè)保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本(不高于醫(yī)療雙保險保費總額的4%)后，盈利率或虧損率控制在2% 以內(nèi)。綜合管理成本包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓、違規(guī)費用審核獎勵等費用。

　　1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業(yè)保險機構;盈利率超過目標值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金。

　　2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時，經(jīng)市人力資源和社會保障、財政部門綜合評估后符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險政策支付范圍的，由商業(yè)保險機構和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業(yè)保險機構承擔。

　　五、確定承辦機構

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險通過政府采購方式確定一家商業(yè)保險機構或一個聯(lián)合體為承辦機構，由市人力資源和社會保障局、市財政局組織實施。

　　市人力資源和社會保障局、中標商業(yè)保險機構根據(jù)招投標結果，簽訂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險專項合同，明確雙方的權利和責任。為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)實行，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合同，并依法追究責任。

　　六、實施步驟與時間

　　第一階段：制定方案

　　。2017年4月底前出臺城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險工作實施方案，明確起付線、籌資標準、報銷比例、盈虧分擔機制等。

　　第二階段：實施招標

　　。2017年5月底前，完成招投標工作并與中標商業(yè)保險機構簽訂合同。

　　第三階段：理算賠付

　　。商業(yè)保險機構自2017年6月起正式開展理賠工作(2017年保險期間有效期從2017年1月1日算起),次年6月30日前完成對上年度所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險的費用結算工作。

　　第四階段：跟蹤監(jiān)測

　　。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險工作監(jiān)測制度，每月動態(tài)監(jiān)測，跟蹤進度。市社會保險經(jīng)辦機構、中標商業(yè)保險機構每季度第一個月15日前分別對上季度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險工作進展情況和數(shù)據(jù)進行動態(tài)監(jiān)測，形成監(jiān)測報告，確?；疬\行安全。

　　第五階段：總結評估

　　。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險考核評估機制，2017年12月對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險工作運行情況進行總結、評估。

　　七、保障措施

　　(一)加強領導，精心實施。

　　各級各責任單位要充分認識開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險工作的重要意義，精心謀劃，周密部署，落實責任，及時研究解決工作中遇到的新情況、新問題，確保改革順利實施，參保職工得到實惠。

　　(二)統(tǒng)籌兼顧，緊密銜接。

　　各級各責任單位和商業(yè)保險機構要加強溝通協(xié)作,細化配套措施,做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險與基本醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌、機關事業(yè)單位工作人員補助等政策的有機銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，切實減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。

　　(三)廣泛宣傳，確保受益。

　　通過報刊電視、宣傳板報、網(wǎng)站平臺、手機APP等形式，大力宣傳城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險政策和典型實例，做好解讀和解答工作，讓參保人員全面了解政策內(nèi)容及操作流程,為政策實施營造良好的社會環(huán)境。