河池市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)工作實(shí)施方案 （試行）為深入貫徹落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃

　　為深入貫徹落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》及《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》精神，逐步健全和完善我市醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，經(jīng)市四屆人民政府第10次常務(wù)會(huì)議審議，決定開展河池市職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)工作。為確保工作順利實(shí)施，特制定本方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，引入商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)職工因患病住院產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)按比例給予二次報(bào)銷，進(jìn)一步提高職工醫(yī)療保障水平，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　二、籌資機(jī)制

　　(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、醫(yī)療消費(fèi)水平及醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平等因素，科學(xué)合理確定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)測(cè)算，2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在90元至95元之間。今后，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和醫(yī)療雙保險(xiǎn)保障水平等，可對(duì)籌資水平作適當(dāng)調(diào)整。

　　(二)資金來(lái)源

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)投保資金從城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金中籌集，不增加參保人員和財(cái)政負(fù)擔(dān)。

　　(三)統(tǒng)籌層次

　　為提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。

　　三、保障內(nèi)容

　　(一)保障對(duì)象

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加河池市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定及時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)的參保人員。

　　(二)起付線確定

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以我市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為參考依據(jù)，綜合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費(fèi)水平和醫(yī)療消費(fèi)實(shí)際情況等因素，確定我市2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷起付線為5000元。

　　(三)保障范圍及水平

　　參保人員單次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按政策規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的全部醫(yī)療費(fèi)，包括自付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用(自付費(fèi)用是指在醫(yī)保目錄內(nèi)按比例報(bào)銷后剩余的費(fèi)用，自費(fèi)費(fèi)用是指醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)的費(fèi)用)，超出起付線的費(fèi)用，納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按一定的賠付比例給予二次報(bào)銷。被保險(xiǎn)人單次住院報(bào)銷最高支付限額為起付線的6倍(即30000元);年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為300000元。賠付具體比例如下：

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)報(bào)銷比例表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用

　　(即個(gè)人自付費(fèi)用) 醫(yī)保目錄范圍外費(fèi)用

　　(即個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用) 市內(nèi) 70% 20% 市外自治區(qū)內(nèi) 40% 20% 自治區(qū)外 35% 15%

　　1.參保人員報(bào)銷所得的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償總金額不能超過(guò)其實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　2.參保人員需轉(zhuǎn)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市或縣(市、區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)待遇。

　　3.參保人員跨年度住院的，以出院時(shí)間為準(zhǔn)，其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用全部計(jì)入出院日期所在保險(xiǎn)年度的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)賠付范圍。

　　四、支付方式

　　(一)資金支付

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)資金一年分2次撥付，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)合同約定，及時(shí)、足額向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療雙保險(xiǎn)保費(fèi)，原則上每年第一季度內(nèi)要將當(dāng)年第一筆保費(fèi)撥付到位。保險(xiǎn)費(fèi)資金由市人力資源社會(huì)保障局按規(guī)定程序撥付。

　　(二)結(jié)算方式

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與相關(guān)部門交換和共享醫(yī)療雙保險(xiǎn)保障對(duì)象的補(bǔ)償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，優(yōu)化服務(wù)流程、簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，實(shí)現(xiàn)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，確保參保人員方便、及時(shí)享受待遇。

　　在統(tǒng)籌區(qū)外(自治區(qū)內(nèi)和自治區(qū)外)就醫(yī)出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)系統(tǒng)對(duì)接，在經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)同時(shí)提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)，完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)報(bào)。

　　(三)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)遵循收支平衡，保本微利的原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本(不高于醫(yī)療雙保險(xiǎn)保費(fèi)總額的4%)后，盈利率或虧損率控制在2% 以內(nèi)。綜合管理成本包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營(yíng)、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費(fèi)用審核獎(jiǎng)勵(lì)等費(fèi)用。

　　1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，盈利部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);盈利率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金。

　　2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時(shí)，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門綜合評(píng)估后符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)政策支付范圍的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　五、確定承辦機(jī)構(gòu)

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)通過(guò)政府采購(gòu)方式確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或一個(gè)聯(lián)合體為承辦機(jī)構(gòu)，由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局組織實(shí)施。

　　市人力資源和社會(huì)保障局、中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)招投標(biāo)結(jié)果，簽訂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)專項(xiàng)合同，明確雙方的權(quán)利和責(zé)任。為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)實(shí)行，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

　　六、實(shí)施步驟與時(shí)間

　　第一階段：制定方案

　　。2017年4月底前出臺(tái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)工作實(shí)施方案，明確起付線、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、盈虧分擔(dān)機(jī)制等。

　　第二階段：實(shí)施招標(biāo)

　　。2017年5月底前，完成招投標(biāo)工作并與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同。

　　第三階段：理算賠付

　　。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自2017年6月起正式開展理賠工作(2017年保險(xiǎn)期間有效期從2017年1月1日算起),次年6月30日前完成對(duì)上年度所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算工作。

　　第四階段：跟蹤監(jiān)測(cè)

　　。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)工作監(jiān)測(cè)制度，每月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，跟蹤進(jìn)度。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每季度第一個(gè)月15日前分別對(duì)上季度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)工作進(jìn)展情況和數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，形成監(jiān)測(cè)報(bào)告，確保基金運(yùn)行安全。

　　第五階段：總結(jié)評(píng)估

　　。建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)考核評(píng)估機(jī)制，2017年12月對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估。

　　七、保障措施

　　(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心實(shí)施。

　　各級(jí)各責(zé)任單位要充分認(rèn)識(shí)開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)工作的重要意義，精心謀劃，周密部署，落實(shí)責(zé)任，及時(shí)研究解決工作中遇到的新情況、新問(wèn)題，確保改革順利實(shí)施，參保職工得到實(shí)惠。

　　(二)統(tǒng)籌兼顧，緊密銜接。

　　各級(jí)各責(zé)任單位和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)溝通協(xié)作,細(xì)化配套措施,做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員補(bǔ)助等政策的有機(jī)銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　(三)廣泛宣傳，確保受益。

　　通過(guò)報(bào)刊電視、宣傳板報(bào)、網(wǎng)站平臺(tái)、手機(jī)APP等形式，大力宣傳城鎮(zhèn)職工醫(yī)療雙保險(xiǎn)政策和典型實(shí)例，做好解讀和解答工作，讓參保人員全面了解政策內(nèi)容及操作流程,為政策實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。