梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法 為加快推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險)制度建設(shè)，進一步完善我市基本醫(yī)療保障體系，逐步提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障水平

　　第一章 總則

　　第一條 為加快推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險)制度建設(shè)，進一步完善我市基本醫(yī)療保障體系，逐步提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導(dǎo)意見》(桂政發(fā)〔2007〕37號)、《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《中共廣西壯族自治區(qū)委員會廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(桂發(fā)〔2009〕29號)、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的通知》(桂政發(fā)〔2010〕30號)精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。

　　第二條 梧州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、居民大額醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。市本級及蒼梧、岑溪、藤縣、蒙山三縣一市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、居民大額醫(yī)療保險按照本辦法執(zhí)行。

　　第二章 基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)及職責(zé)

　　第三條 梧州市人力資源和社會保障行政部門為梧州市基本醫(yī)療保險行政管理部門，負(fù)責(zé)對全市基本醫(yī)療保險工作實施行政監(jiān)督和管理，其主要職責(zé)是：

　　(一)貫徹落實基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策，制定本市基本醫(yī)療保險的具體規(guī)定，并根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金的收支情況，對基本醫(yī)療保險費的繳費標(biāo)準(zhǔn)、征繳比例、個人賬戶劃入比例、醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見。

　　(二)根據(jù)國家、自治區(qū)的規(guī)定，會同衛(wèi)生、財政、物價等相關(guān)部門制定本市基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費用結(jié)算辦法。

　　(三)對本市醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店進行基本醫(yī)療保險定點資格審定;監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及用人單位和參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況，依法查處各種違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

　　(四)對本市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和基本醫(yī)療保險工作實施行政管理和監(jiān)督。

　　(五)協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險工作中各部門關(guān)系，調(diào)解基本醫(yī)療保險事務(wù)中的有關(guān)糾紛。

　　第四條 發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，研究完善醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格管理辦法，并根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險專項建設(shè)經(jīng)費。

　　第五條 財政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險財政補助政策，積極主動做好財政補助的安排、撥付;對醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理，做好資金的保障工作。

　　第六條 審計部門負(fù)責(zé)定期審計基本醫(yī)療保險基金的收支情況。

　　第七條 編制部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員編制配備工作。

　　第八條 衛(wèi)生部門要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)價廉的服務(wù)。

　　第九條 食品藥品監(jiān)督管理部門要深化藥品流通體制改革，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)價廉的藥品。

　　第十條 教育部門負(fù)責(zé)組織大中專院校、職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校和中小學(xué)等全日制在校學(xué)生，以及幼兒園在園兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

　　第十一條 民政部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)低保對象、低收入家庭等困難居民的認(rèn)定工作，并提供相關(guān)資料，同時做好城鎮(zhèn)特困群體醫(yī)療救助工作。

　　第十二條 殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)重度殘疾人員的認(rèn)定，并協(xié)助提供相關(guān)資料。

　　第十三條 縣(市、區(qū))政府負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)本轄區(qū)基本醫(yī)療保險事務(wù)相關(guān)工作。

　　第十四條 縣(市)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)對本縣(市)基本醫(yī)療保險工作實施行政監(jiān)督和管理，其主要職責(zé)是：

　　(一)貫徹落實基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策

　　(二)配合市人力資源和社會保障行政部門對本縣(市)醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店進行基本醫(yī)療保險定點資格審定

　　(三)監(jiān)督、檢查本縣(市)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及用人單位和

　　參保人員執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況，配合市人力資源和社會保障行政部門依

　　法查處各種違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為

　　(四)配合市人力資源和社會保障行政部門對本縣(市)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施行政管理和監(jiān)督

　　(五)協(xié)調(diào)本縣(市)基本醫(yī)療保險工作中各部門關(guān)系，調(diào)解基本醫(yī)療保險事務(wù)中的有關(guān)糾紛。

　　第十五條 梧州市人力資源和社會保障行政部門所屬的梧州市職工基本醫(yī)療保險管理所(下稱市醫(yī)保管理所)為梧州市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)一承辦和管理全市基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，其主要職責(zé)是：

　　(一)負(fù)責(zé)辦理市本級所轄用人單位和參保人員的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　(二)負(fù)責(zé)市本級所轄用人單位和參保人員基本醫(yī)療保險費的征收。

　　(三)負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理、支付及稽核。

　　(四)負(fù)責(zé)編制全市醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案，按時上報醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計報表。

　　(五)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，會同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的收費標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查。

　　(六)負(fù)責(zé)審核支付全市基本醫(yī)療保險待遇，檢查審核定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店基本醫(yī)療保險費用使用情況，對實施基本醫(yī)療保險工作給予指導(dǎo)和管理。

　　(七)協(xié)調(diào)參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店有關(guān)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的糾紛。

　　(八)根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平及費用支出情況，向上級部門提供相關(guān)政策調(diào)整的依據(jù)及建議，提出改進和完善基本醫(yī)療保險工作的意見和建議。

　　(九)指導(dǎo)、監(jiān)督縣(市)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)工作。

　　(十)做好相應(yīng)的各項配套服務(wù)工作。

　　(十一)負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險費的籌集、管理和支付。

　　(十二)經(jīng)辦市本級公務(wù)員醫(yī)療補助保險費的收入管理和支付。

　　(十三)負(fù)責(zé)市本級老紅軍、離休人員和一至六級傷殘軍人的醫(yī)療管理及醫(yī)療費用統(tǒng)籌費的收入、支付管理。

　　(十四)法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。

　　第十六條 縣(市)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)具體承辦本縣(市)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，其主要職責(zé)是：

　　(一)負(fù)責(zé)辦理本縣(市)所轄用人單位和參保人員的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　(二)負(fù)責(zé)本縣(市)所轄用人單位和參保人員基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療保險費的征收。

　　(三)配合市醫(yī)保管理所編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，按規(guī)定填報基本醫(yī)療保險財務(wù)、統(tǒng)計報表。

　　(四)配合市醫(yī)保管理所與本縣(市)定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的情況進行檢查監(jiān)督和對實施基本醫(yī)療保險工作給予指導(dǎo)和管理。

　　(五)配合市醫(yī)保管理所受理本縣(市)用人單位和參保人員的基本醫(yī)療保險待遇申請并進行審核支付，檢查和審核本縣(市)定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店基本醫(yī)療保險基金使用情況。

　　(六)協(xié)調(diào)參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店有關(guān)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的糾紛。

　　(七)提出改進和完善基本醫(yī)療保險工作的意見和建議。

　　(八)做好相應(yīng)的各項配套服務(wù)工作。

　　(九)法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。

　　第十七條 城區(qū)人力資源和社會保障機構(gòu)負(fù)責(zé)配合市基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的開展，其主要職責(zé)是：配合宣傳動員、執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，協(xié)助市醫(yī)保管理所管理本城區(qū)基本醫(yī)療保險事務(wù)。

　　第十八條 用人單位應(yīng)成立職工基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)，配備專(兼)職工作人員，其主要職責(zé)是：

　　(一)宣傳、執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策。

　　(二)如實申報本單位職工的基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，填報本單位基本醫(yī)療保險的有關(guān)報表，及時足額繳納醫(yī)療保險費。

　　(三)定期向本單位職工公布單位基本醫(yī)療保險繳費情況。

　　(四)按月及時申報本單位人員增減變動情況并辦理基本醫(yī)療保險相關(guān)手續(xù)。

　　(五)對本單位職工的基本醫(yī)療保險事務(wù)進行管理，及時準(zhǔn)確傳達和執(zhí)行相關(guān)文件精神。

　　第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)設(shè)基本醫(yī)療保險管理辦公室，配備專(兼)職工作人員。其主要職責(zé)是：

　　(一)宣傳、執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策。

　　(二)負(fù)責(zé)管理本單位基本醫(yī)療保險具體工作，制定并落實管理措施。

　　(三)監(jiān)督、檢查本單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定、制度的情況。

　　(四)接受基本醫(yī)療保險行政管理部門及經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。

　　(五)受基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托，在權(quán)限范圍內(nèi)審批特殊檢查、特殊治療、特殊材料及用藥項目。

　　(六)向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期報送醫(yī)療保險的有關(guān)報表。

　　第二十條 市人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生部門組織成立本市基本醫(yī)療保險專家組，負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險事務(wù)中重要事項的協(xié)調(diào)和有關(guān)爭議的鑒定。醫(yī)療保險專家組成員由市人力資源和社會保障行政部門、衛(wèi)生部門、定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家組成。

　　第二十一條 為確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作順利實施，市醫(yī)保管理所、縣(市)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(下稱經(jīng)辦機構(gòu))所需的人員經(jīng)費、公用經(jīng)費，分別列入同級財政預(yù)算。

　　縣(市、區(qū))人力資源和社會保障行政部門、勞動保障服務(wù)中心、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障事務(wù)所、社區(qū)勞動保障服務(wù)站開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險所需辦公等相關(guān)經(jīng)費，由縣(市、區(qū))政府列入同級財政預(yù)算。