梧州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法 為加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))制度建設(shè)，進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保障體系，逐步提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障水平

　　第一章 總則

　　第一條 為加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(即：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))制度建設(shè)，進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保障體系，逐步提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》(桂政發(fā)〔2007〕37號(hào))、《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))、《中共廣西壯族自治區(qū)委員會(huì)廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(桂發(fā)〔2009〕29號(hào))、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的通知》(桂政發(fā)〔2010〕30號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

　　第二條 梧州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市本級(jí)及蒼梧、岑溪、藤縣、蒙山三縣一市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)按照本辦法執(zhí)行。

　　第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

　　第三條 梧州市人力資源和社會(huì)保障行政部門為梧州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施行政監(jiān)督和管理，其主要職責(zé)是：

　　(一)貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，制定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體規(guī)定，并根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、征繳比例、個(gè)人賬戶劃入比例、醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見。

　　(二)根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)的規(guī)定，會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等相關(guān)部門制定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。

　　(三)對(duì)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審定;監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及用人單位和參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況，依法查處各種違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

　　(四)對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施行政管理和監(jiān)督。

　　(五)協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各部門關(guān)系，調(diào)解基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中的有關(guān)糾紛。

　　第四條 發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，研究完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格管理辦法，并根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)建設(shè)經(jīng)費(fèi)。

　　第五條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策，積極主動(dòng)做好財(cái)政補(bǔ)助的安排、撥付;對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理，做好資金的保障工作。

　　第六條 審計(jì)部門負(fù)責(zé)定期審計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。

　　第七條 編制部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制配備工作。

　　第八條 衛(wèi)生部門要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的服務(wù)。

　　第九條 食品藥品監(jiān)督管理部門要深化藥品流通體制改革，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的藥品。

　　第十條 教育部門負(fù)責(zé)組織大中專院校、職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校和中小學(xué)等全日制在校學(xué)生，以及幼兒園在園兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第十一條 民政部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)低保對(duì)象、低收入家庭等困難居民的認(rèn)定工作，并提供相關(guān)資料，同時(shí)做好城鎮(zhèn)特困群體醫(yī)療救助工作。

　　第十二條 殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的認(rèn)定，并協(xié)助提供相關(guān)資料。

　　第十三條 縣(市、區(qū))政府負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)相關(guān)工作。

　　第十四條 縣(市)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)本縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施行政監(jiān)督和管理，其主要職責(zé)是：

　　(一)貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策

　　(二)配合市人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)本縣(市)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格審定

　　(三)監(jiān)督、檢查本縣(市)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及用人單位和

　　參保人員執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況，配合市人力資源和社會(huì)保障行政部門依

　　法查處各種違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為

　　(四)配合市人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)本縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和監(jiān)督

　　(五)協(xié)調(diào)本縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各部門關(guān)系，調(diào)解基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中的有關(guān)糾紛。

　　第十五條 梧州市人力資源和社會(huì)保障行政部門所屬的梧州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理所(下稱市醫(yī)保管理所)為梧州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)一承辦和管理全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，其主要職責(zé)是：

　　(一)負(fù)責(zé)辦理市本級(jí)所轄用人單位和參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　(二)負(fù)責(zé)市本級(jí)所轄用人單位和參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收。

　　(三)負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、支付及稽核。

　　(四)負(fù)責(zé)編制全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案，按時(shí)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

　　(五)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　(六)負(fù)責(zé)審核支付全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，檢查審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用使用情況，對(duì)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作給予指導(dǎo)和管理。

　　(七)協(xié)調(diào)參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的糾紛。

　　(八)根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及費(fèi)用支出情況，向上級(jí)部門提供相關(guān)政策調(diào)整的依據(jù)及建議，提出改進(jìn)和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見和建議。

　　(九)指導(dǎo)、監(jiān)督縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)工作。

　　(十)做好相應(yīng)的各項(xiàng)配套服務(wù)工作。

　　(十一)負(fù)責(zé)大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集、管理和支付。

　　(十二)經(jīng)辦市本級(jí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)的收入管理和支付。

　　(十三)負(fù)責(zé)市本級(jí)老紅軍、離休人員和一至六級(jí)傷殘軍人的醫(yī)療管理及醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)的收入、支付管理。

　　(十四)法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。

　　第十六條 縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體承辦本縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，其主要職責(zé)是：

　　(一)負(fù)責(zé)辦理本縣(市)所轄用人單位和參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　(二)負(fù)責(zé)本縣(市)所轄用人單位和參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收。

　　(三)配合市醫(yī)保管理所編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，按規(guī)定填報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

　　(四)配合市醫(yī)保管理所與本縣(市)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督和對(duì)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作給予指導(dǎo)和管理。

　　(五)配合市醫(yī)保管理所受理本縣(市)用人單位和參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)并進(jìn)行審核支付，檢查和審核本縣(市)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況。

　　(六)協(xié)調(diào)參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的糾紛。

　　(七)提出改進(jìn)和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見和建議。

　　(八)做好相應(yīng)的各項(xiàng)配套服務(wù)工作。

　　(九)法律、法規(guī)規(guī)定由其履行的其他職責(zé)。

　　第十七條 城區(qū)人力資源和社會(huì)保障機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)配合市基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的開展，其主要職責(zé)是：配合宣傳動(dòng)員、執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，協(xié)助市醫(yī)保管理所管理本城區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

　　第十八條 用人單位應(yīng)成立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專(兼)職工作人員，其主要職責(zé)是：

　　(一)宣傳、執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

　　(二)如實(shí)申報(bào)本單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，填報(bào)本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)報(bào)表，及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　(三)定期向本單位職工公布單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況。

　　(四)按月及時(shí)申報(bào)本單位人員增減變動(dòng)情況并辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù)。

　　(五)對(duì)本單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)進(jìn)行管理，及時(shí)準(zhǔn)確傳達(dá)和執(zhí)行相關(guān)文件精神。

　　第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，配備專(兼)職工作人員。其主要職責(zé)是：

　　(一)宣傳、執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

　　(二)負(fù)責(zé)管理本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體工作，制定并落實(shí)管理措施。

　　(三)監(jiān)督、檢查本單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定、制度的情況。

　　(四)接受基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。

　　(五)受基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托，在權(quán)限范圍內(nèi)審批特殊檢查、特殊治療、特殊材料及用藥項(xiàng)目。

　　(六)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)報(bào)表。

　　第二十條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生部門組織成立本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家組，負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中重要事項(xiàng)的協(xié)調(diào)和有關(guān)爭(zhēng)議的鑒定。醫(yī)療保險(xiǎn)專家組成員由市人力資源和社會(huì)保障行政部門、衛(wèi)生部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家組成。

　　第二十一條 為確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利實(shí)施，市醫(yī)保管理所、縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(下稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))所需的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)，分別列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

　　縣(市、區(qū))人力資源和社會(huì)保障行政部門、勞動(dòng)保障服務(wù)中心、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需辦公等相關(guān)經(jīng)費(fèi)，由縣(市、區(qū))政府列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。