綏化市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法為進一步完善醫(yī)療保險制度，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,結合我市市區(qū)實際制定本辦法。

 第一章 總 則
第一條 為進一步完善醫(yī)療保險制度，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,結合我市市區(qū)實際制定本辦法。
第二條 凡在本市市區(qū)具有城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員，均可依據本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
（一）18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民（以下簡稱“成人居民”）。
（二）未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內的新生兒）、學齡前兒童、大中小學階段學生（包括各類大學、中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術學校、特殊學校就讀的在籍學生）（以下簡稱“學生兒童”）。
第三條 本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責組織實施。
市醫(yī)療保險經辦機構依照本辦法的規(guī)定，具體負責承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保資格審定、費用征繳、醫(yī)療費用支付、就醫(yī)管理等日常工作。
北林區(qū)各街道辦事處、社區(qū)勞動和社會保障服務機構具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。
市區(qū)財政、衛(wèi)生、民政、教育、公安以及殘聯(lián)等部門，按照各自的職能，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關工作。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持下列原則：
（一）低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求。
（二）參保城鎮(zhèn)居民權利與義務相對應，保障待遇與籌資水平相適應。
（三）醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔。
（四）基金堅持以收定支，收支平衡，略有結余。
（五）實行屬地管理,市區(qū)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接，建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制。
（六）鼓勵勞動年齡內具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，通過多種方式就業(yè)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金納入地方財政預算。
第六條 基本醫(yī)療保險基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民住院和特殊疾病門診支出，暫不建立個人賬戶，實行醫(yī)療保險卡管理。
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行定點醫(yī)療、轉診醫(yī)療管理。
第二章 繳費和補助
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔。
（一）成人居民按下列方式和繳費標準之一參加醫(yī)療保險，繳納醫(yī)療保險費：
1.一般成人居民籌資標準為每人每年220元。其中，政府補助80元（中央財政40元、省財政20元、市區(qū)財政20元），個人繳納140元；
2.低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人籌資標準為220元，其中，政府補助176元（中央財政70元，省財政50元，市區(qū)財政56），個人繳納44元。
（二）學生兒童籌資標準為每人每年110元。其中，政府補助80元（中央財政40元，省財政20元、市區(qū)財政20元），家庭繳納30元。低保對象和重度殘疾的學生兒童籌資標準為110元。其中，政府補助95元（中央財政45元、省財政25元、市區(qū)財政25元），家庭繳納15元。
第九條 符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，以戶為單位進行參保。新參保的城鎮(zhèn)居民應于每年7月1日至9月30日持戶口、身份證原件及復印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在社區(qū)勞動和社會保障服務機構辦理參保手續(xù)。
低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應當提供《綏化市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》、《城市居民最低生活保障金領取證》及低收入證明；重度殘疾人員應當提供《中華人民共和國殘疾人證》。
學生兒童由市區(qū)教育局及所屬學校負責，由學?；蛲杏讬C構到市醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一辦理參保登記和繳費手續(xù)。
新生兒可在出生28天后由家長持相關材料到戶籍所在社區(qū)勞動和社會保障服務機構辦理參保手續(xù)。
第十條 參保城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，在10日內到指定銀行一次性足額繳存當期應繳醫(yī)療保險費，由銀行代收。
社區(qū)勞動和社會保障服務機構對申報資料審核無誤后，將基礎信息錄入計算機，適時上傳到市醫(yī)療保險經辦機構。
市醫(yī)療保險經辦機構為參保城鎮(zhèn)居民制作《綏化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》，由社區(qū)勞動和社會保障服務機構組織發(fā)放。
第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年預收制，每年9月1日至11月30日為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度基本醫(yī)療保險費的繳費期。
第十二條 參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、升學（大學）、戶籍遷出、死亡等，保險關系自行終止，所繳費用不予退回。
第十三條 市醫(yī)療保險經辦機構每年編制一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費政府補助計劃，并報市財政部門。
第三章 基本醫(yī)療保險待遇
第十四條 成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費的，自繳費次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。學生兒童按學年度繳納醫(yī)療保險費，學生兒童及新生兒自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十五條 參保城鎮(zhèn)居民住院，執(zhí)行省制定的有關藥品目錄、診療項目及服務設施范圍等規(guī)定。
第十六條 參保城鎮(zhèn)居民應當在市勞動和社會保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”）就醫(yī)。發(fā)生醫(yī)療費用在起付標準以下的，由個人支付。起付標準為：在一級醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的為100元，在二級醫(yī)療機構住院的為200元，在三級醫(yī)療機構住院的為600元。
一個自然年度內自第2次住院起，起付標準降低50元，多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標準。
第十七條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。住院5日內確診為傳染病需轉入?？漆t(yī)院的，經批準可視為一次性住院，執(zhí)行較高級別醫(yī)院的起付標準。同一疾病在市區(qū)內由高級別醫(yī)院轉往下級醫(yī)院連續(xù)住院治療的，經批準可視為一次性住院，執(zhí)行較低級別醫(yī)院的起付標準。在同一醫(yī)院一次性住院過程跨年度的，按治療終結時間確定年度。
第十八條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構住院，應當向定點醫(yī)療機構預交一定數(shù)額的預付金，用于支付應當由個人負擔的費用。
第十九條 參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療管理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相應規(guī)定進行，在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的合理醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金和個人根據定點醫(yī)療機構等級按相應比例分擔。
（一）在一級醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的，統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%。
（二）在二級醫(yī)療機構住院的，統(tǒng)籌基金支付55%，個人負擔45%。
（三）在三級醫(yī)療機構住院的，統(tǒng)籌基金支付50%，個人負擔50%。
（四）參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費滿5年以上的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例提高2%；連續(xù)繳費滿10年以上的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例提高5%。參保居民中斷繳費的，按新參保人員重新計算繳費年限。
第二十條 參保城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌基金最高支付限額制，最高支付限額為1.5萬元。學生兒童按學年度結算。
第二十一條 城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個自然年度內門診和住院醫(yī)療費用達到統(tǒng)籌基金最高支付限額的，對成人居民統(tǒng)籌基金再支付最高不超過0.5萬元；對學生兒童統(tǒng)籌基金再支付最高不超過1.5萬元。
特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液（腹膜）透析和腎(肝)移植術后抗排異治療。學生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
參保城鎮(zhèn)居民特殊疾病實行定點醫(yī)療管理。參保人員進行特殊疾病治療的，須持病案史經市醫(yī)療保險經辦機構審核認定后可享受相關待遇，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金負擔50%，個人自付50%。
第二十二條 遇有下列情況發(fā)生且符合支付范圍的住院醫(yī)療費，先由個人墊付，治療終結后，持相關材料到市醫(yī)療保險經辦機構按照規(guī)定報銷。
（一）參保城鎮(zhèn)居民在外地（不含境外）探親、旅游，發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的急診一次性住院的；發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍，在本市非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構急診搶救，在入院后3個工作日內告知市醫(yī)療保險經辦機構的。
（二）因病情需要，經市醫(yī)療保險經辦機構批準轉往異地醫(yī)療機構治療的。
（三）參保城鎮(zhèn)居民常駐外地的，到市醫(yī)療保險經辦機構辦理了異地醫(yī)療手續(xù)，并在選定的當?shù)囟c醫(yī)療機構住院的。
本條（一）、（二）項規(guī)定人員使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的個人負擔比例相應提高10%。
第二十三條 有下列情形之一的,參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:
（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;
（二）打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、違法犯罪、交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等造成傷殘所發(fā)生的一切費用和留下后遺癥的治療費;
（三）原始醫(yī)療費票據丟失后，補辦及復印的票據報銷無效；
(四)其他不予支付的項目，按照《綏化市直屬單位職工基本醫(yī)療保險管理實施細則》執(zhí)行。
第二十四條 參保城鎮(zhèn)居民不準有下列行為：
（一）偽造、涂改處方、費用單據等憑證；
（二）向他人提供醫(yī)療保險證件、冒名頂替就醫(yī)。
第四章 基金管理
第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源：
（一）參保城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府投入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補助資金；
（二）基本醫(yī)療保險基金的利息和增值收入。
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?任何單位和個人不得擠占、挪用。
第五章 醫(yī)療服務監(jiān)督與管理
第二十七條 市醫(yī)療保險經辦機構應當與城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。
第二十八條 城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構應當因病施治，合理檢查，科學用藥，并按規(guī)定與住院參保城鎮(zhèn)居民簽訂住院協(xié)議，及時提供一日清單及費用明細。
第二十九條 市勞動保障行政部門負責對城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定以及履行有關管理職責等情況進行監(jiān)督檢查,定點醫(yī)療機構予以配合。
第三十條 定點醫(yī)療機構不得有下列行為：
（一）收費項目不執(zhí)行明碼標價；擅自提高收費標準，任意增加費用項目和不執(zhí)行藥品批零差價規(guī)定。
（二）使用不合格的專用處方、單據和賬表；使用未經審核的專用處方，未被收款記賬收費或藥局直接發(fā)給藥品。
（三）收治冒名頂替人員住院；采用病人掛床住院，將其費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
（四）串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務設施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務等列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
（五）超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥。
（六）利用工作之便以參保城鎮(zhèn)居民名義開藥。
（七）診治、記賬不驗醫(yī)療保險卡或弄虛作假，將未參保居民的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍。
（八）不按規(guī)定限量開藥或同次門診兩張以上相類似藥物處方，開過時或超前日期處方，分解門診處方和開非治療性藥品。
第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作人員不得有下列行為：
（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶；
（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險金；
（三）違反基本醫(yī)療保險金管理規(guī)定，造成基金流失；
（四）擅自減、免或者增加個人繳費基數(shù)；
（五）擅自更改醫(yī)療保險待遇；
（六）徇私舞弊、索賄受賄。
第六章 法律責任
第三十二條 對違反本辦法規(guī)定的，由市勞動保障行政部門責令限期改正，逾期不改正的，按下列規(guī)定處理：
（一）違反本辦法第二十四條規(guī)定的，追回已支付的醫(yī)療費；
（二）違反本辦法第二十八條規(guī)定的，不予支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；
（三）違反本辦法第三十條（三）、（四）、（五）、（六）、（七）、（八）項規(guī)
定的，按有關法律法規(guī)嚴肅處理；造成不良后果的，市勞動保障行政部門可以取消其定點資格。
第三十三條 違反本辦法第三十條（一）項規(guī)定的，由物價部門按有關規(guī)定處罰。
第三十四條 違反本辦法第三十一條規(guī)定的，按干部管理權限予以行政處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。
第三十五條 參保城鎮(zhèn)居民、定點醫(yī)療機構、醫(yī)療保險經辦機構之間發(fā)生有關城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商未達成一致的，依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的，可以提起行政訴訟?！〉谄哒?附 則
第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準、政府補助標準、統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調整,由市勞動保障行政部門根據上年度醫(yī)療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第三十七條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。
第三十八條 本辦法自2009年1月1日起施行?！督椈腥嗣裾P于印發(fā)綏化市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（綏政發(fā)〔2007〕31號）同時廢止。