綏化市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,結(jié)合我市市區(qū)實(shí)際制定本辦法。

 第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,結(jié)合我市市區(qū)實(shí)際制定本辦法。
第二條 凡在本市市區(qū)具有城鎮(zhèn)戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的下列人員，均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民（以下簡(jiǎn)稱“成人居民”）。
（二）未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學(xué)齡前兒童、大中小學(xué)階段學(xué)生（包括各類大學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）（以下簡(jiǎn)稱“學(xué)生兒童”）。
第三條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照本辦法的規(guī)定，具體負(fù)責(zé)承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保資格審定、費(fèi)用征繳、醫(yī)療費(fèi)用支付、就醫(yī)管理等日常工作。
北林區(qū)各街道辦事處、社區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。
市區(qū)財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、公安以及殘聯(lián)等部門，按照各自的職能，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持下列原則：
（一）低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求。
（二）參保城鎮(zhèn)居民權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭、政府共同承擔(dān)。
（四）基金堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。
（五）實(shí)行屬地管理,市區(qū)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平掛鉤的機(jī)制。
（六）鼓勵(lì)勞動(dòng)年齡內(nèi)具有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，通過多種方式就業(yè)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金納入地方財(cái)政預(yù)算。
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民住院和特殊疾病門診支出，暫不建立個(gè)人賬戶，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)卡管理。
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療、轉(zhuǎn)診醫(yī)療管理。
第二章 繳費(fèi)和補(bǔ)助
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由家庭、政府共同承擔(dān)。
（一）成人居民按下列方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之一參加醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
1.一般成人居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元。其中，政府補(bǔ)助80元（中央財(cái)政40元、省財(cái)政20元、市區(qū)財(cái)政20元），個(gè)人繳納140元；
2.低保對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為220元，其中，政府補(bǔ)助176元（中央財(cái)政70元，省財(cái)政50元，市區(qū)財(cái)政56），個(gè)人繳納44元。
（二）學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年110元。其中，政府補(bǔ)助80元（中央財(cái)政40元，省財(cái)政20元、市區(qū)財(cái)政20元），家庭繳納30元。低保對(duì)象和重度殘疾的學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為110元。其中，政府補(bǔ)助95元（中央財(cái)政45元、省財(cái)政25元、市區(qū)財(cái)政25元），家庭繳納15元。
第九條 符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，以戶為單位進(jìn)行參保。新參保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年7月1日至9月30日持戶口、身份證原件及復(fù)印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。
低保對(duì)象和低收入家庭60周歲以上老年人，應(yīng)當(dāng)提供《綏化市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》、《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》及低收入證明；重度殘疾人員應(yīng)當(dāng)提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》。
學(xué)生兒童由市區(qū)教育局及所屬學(xué)校負(fù)責(zé)，由學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。
新生兒可在出生28天后由家長(zhǎng)持相關(guān)材料到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。
第十條 參保城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，在10日內(nèi)到指定銀行一次性足額繳存當(dāng)期應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由銀行代收。
社區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)資料審核無(wú)誤后，將基礎(chǔ)信息錄入計(jì)算機(jī)，適時(shí)上傳到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保城鎮(zhèn)居民制作《綏化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》，由社區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)組織發(fā)放。
第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按年預(yù)收制，每年9月1日至11月30日為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)期。
第十二條 參保城鎮(zhèn)居民出國(guó)定居、參軍、升學(xué)（大學(xué)）、戶籍遷出、死亡等，保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，所繳費(fèi)用不予退回。
第十三條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年編制一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政府補(bǔ)助計(jì)劃，并報(bào)市財(cái)政部門。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十四條 成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。學(xué)生兒童按學(xué)年度繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，學(xué)生兒童及新生兒自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十五條 參保城鎮(zhèn)居民住院，執(zhí)行省制定的有關(guān)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施范圍等規(guī)定。
第十六條 參保城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）就醫(yī)。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由個(gè)人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)為：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的為100元，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的為200元，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的為600元。
一個(gè)自然年度內(nèi)自第2次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50元，多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院的，經(jīng)批準(zhǔn)可視為一次性住院，執(zhí)行較高級(jí)別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)。同一疾病在市區(qū)內(nèi)由高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院連續(xù)住院治療的，經(jīng)批準(zhǔn)可視為一次性住院，執(zhí)行較低級(jí)別醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)。在同一醫(yī)院一次性住院過程跨年度的，按治療終結(jié)時(shí)間確定年度。
第十八條 參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)當(dāng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
第十九條 參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療管理按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)按相應(yīng)比例分擔(dān)。
（一）在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%。
（二）在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%。
（三）在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。
（四）參保城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高2%；連續(xù)繳費(fèi)滿10年以上的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高5%。參保居民中斷繳費(fèi)的，按新參保人員重新計(jì)算繳費(fèi)年限。
第二十條 參保城鎮(zhèn)居民在一個(gè)自然年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額制，最高支付限額為1.5萬(wàn)元。學(xué)生兒童按學(xué)年度結(jié)算。
第二十一條 城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個(gè)自然年度內(nèi)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到統(tǒng)籌基金最高支付限額的，對(duì)成人居民統(tǒng)籌基金再支付最高不超過0.5萬(wàn)元；對(duì)學(xué)生兒童統(tǒng)籌基金再支付最高不超過1.5萬(wàn)元。
特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液（腹膜）透析和腎(肝)移植術(shù)后抗排異治療。學(xué)生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
參保城鎮(zhèn)居民特殊疾病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。參保人員進(jìn)行特殊疾病治療的，須持病案史經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后可享受相關(guān)待遇，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)50%，個(gè)人自付50%。
第二十二條 遇有下列情況發(fā)生且符合支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后，持相關(guān)材料到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定報(bào)銷。
（一）參保城鎮(zhèn)居民在外地（不含境外）探親、旅游，發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的急診一次性住院的；發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍，在本市非城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救，在入院后3個(gè)工作日內(nèi)告知市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的。
（二）因病情需要，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的。
（三）參保城鎮(zhèn)居民常駐外地的，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了異地醫(yī)療手續(xù)，并在選定的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。
本條（一）、（二）項(xiàng)規(guī)定人員使用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相應(yīng)提高10%。
第二十三條 有下列情形之一的,參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付:
（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;
（二）打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、違法犯罪、交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等造成傷殘所發(fā)生的一切費(fèi)用和留下后遺癥的治療費(fèi);
（三）原始醫(yī)療費(fèi)票據(jù)丟失后，補(bǔ)辦及復(fù)印的票據(jù)報(bào)銷無(wú)效；
(四)其他不予支付的項(xiàng)目，按照《綏化市直屬單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。
第二十四條 參保城鎮(zhèn)居民不準(zhǔn)有下列行為：
（一）偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證；
（二）向他人提供醫(yī)療保險(xiǎn)證件、冒名頂替就醫(yī)。
第四章 基金管理
第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源：
（一）參保城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和政府投入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補(bǔ)助資金；
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息和增值收入。
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用,任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
第五章 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督與管理
第二十七條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十八條 城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治，合理檢查，科學(xué)用藥，并按規(guī)定與住院參保城鎮(zhèn)居民簽訂住院協(xié)議，及時(shí)提供一日清單及費(fèi)用明細(xì)。
第二十九條 市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定以及履行有關(guān)管理職責(zé)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以配合。
第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為：
（一）收費(fèi)項(xiàng)目不執(zhí)行明碼標(biāo)價(jià)；擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加費(fèi)用項(xiàng)目和不執(zhí)行藥品批零差價(jià)規(guī)定。
（二）使用不合格的專用處方、單據(jù)和賬表；使用未經(jīng)審核的專用處方，未被收款記賬收費(fèi)或藥局直接發(fā)給藥品。
（三）收治冒名頂替人員住院；采用病人掛床住院，將其費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
（四）串換病種或者將不屬于《診療項(xiàng)目》、《藥品目錄》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》的疾病、藥品和服務(wù)等列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。
（五）超出患者病情需要進(jìn)行檢查、治療、用藥。
（六）利用工作之便以參保城鎮(zhèn)居民名義開藥。
（七）診治、記賬不驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)卡或弄虛作假，將未參保居民的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
（八）不按規(guī)定限量開藥或同次門診兩張以上相類似藥物處方，開過時(shí)或超前日期處方，分解門診處方和開非治療性藥品。
第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作人員不得有下列行為：
（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金賬戶；
（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)金；
（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)金管理規(guī)定，造成基金流失；
（四）擅自減、免或者增加個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)；
（五）擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（六）徇私舞弊、索賄受賄。
第六章 法律責(zé)任
第三十二條 對(duì)違反本辦法規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正，逾期不改正的，按下列規(guī)定處理：
（一）違反本辦法第二十四條規(guī)定的，追回已支付的醫(yī)療費(fèi)；
（二）違反本辦法第二十八條規(guī)定的，不予支付醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）違反本辦法第三十條（三）、（四）、（五）、（六）、（七）、（八）項(xiàng)規(guī)
定的，按有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理；造成不良后果的，市勞動(dòng)保障行政部門可以取消其定點(diǎn)資格。
第三十三條 違反本辦法第三十條（一）項(xiàng)規(guī)定的，由物價(jià)部門按有關(guān)規(guī)定處罰。
第三十四條 違反本辦法第三十一條規(guī)定的，按干部管理權(quán)限予以行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
第三十五條 參保城鎮(zhèn)居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議方協(xié)商解決；協(xié)商未達(dá)成一致的，依法進(jìn)行仲裁或者由勞動(dòng)保障行政部門提出處理意見。對(duì)勞動(dòng)保障行政部門提出的處理意見不服的，可以提起行政訴訟。　第七章 附 則
第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例的調(diào)整,由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)上年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資水平和運(yùn)行情況適時(shí)提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第三十七條 有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
第三十八條 本辦法自2009年1月1日起施行?！督椈腥嗣裾P(guān)于印發(fā)綏化市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（綏政發(fā)〔2007〕31號(hào)）同時(shí)廢止。