麗江市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))

　　第一章　總則

　　第一條　根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(云政辦發(fā)〔2015〕81號(hào))、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》(云政辦函〔2015〕263號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條　本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱大病保險(xiǎn))，是指城鄉(xiāng)居民參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付屬于報(bào)銷范圍后的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用自付部分(以下簡稱自付費(fèi)用)超過一定額度(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn))的，再由大病保險(xiǎn)資金按本辦法規(guī)定給予醫(yī)療費(fèi)用理賠的保險(xiǎn)制度。大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(以下簡稱合規(guī)費(fèi)用)是指實(shí)際發(fā)生的、符合臨床需要和診療規(guī)范的合理醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三條　大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一合規(guī)費(fèi)用、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一結(jié)算辦法。

　　第四條　開展大病保險(xiǎn)工作應(yīng)遵循以下原則：堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排;堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作;堅(jiān)持動(dòng)態(tài)平衡，保障適度;堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展;堅(jiān)持合署經(jīng)辦，服務(wù)優(yōu)化;堅(jiān)持科學(xué)管理、民主監(jiān)督。

　　第五條　市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門對(duì)大病保險(xiǎn)實(shí)施行政管理;市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的大病保險(xiǎn)組織管理和監(jiān)督檢查工作。

　　第二章　參保管理

　　第六條　凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)保)的人員，即為大病保險(xiǎn)參保對(duì)象(以下簡稱參保人員)，適用本辦法，同時(shí)享受大病保險(xiǎn)規(guī)定的有關(guān)待遇。

　　參保人員享有以下權(quán)利：享受大病保險(xiǎn)規(guī)定的基本醫(yī)療、預(yù)防保健服務(wù);按規(guī)定報(bào)銷一定比例的醫(yī)療費(fèi);監(jiān)督大病保險(xiǎn)基金的使用;對(duì)大病保險(xiǎn)工作提出建議意見;對(duì)違反大病保險(xiǎn)規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)或投訴。

　　參保人員應(yīng)履行以下義務(wù)：遵守大病保險(xiǎn)管理有關(guān)規(guī)定;配合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療預(yù)防保健工作。

　　第七條　市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門委托市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為全市居民醫(yī)保參保人向承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(以下簡稱承保機(jī)構(gòu))集體投保。

　　第三章　服務(wù)機(jī)構(gòu)

　　第八條　按照公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門作為招標(biāo)人通過政府采購公開招標(biāo)確定1個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦全市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以大病保險(xiǎn)服務(wù)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量、運(yùn)行成本控制率等內(nèi)容。

　　在正常招投標(biāo)不能確定承保機(jī)構(gòu)的情況下，由市人民政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。

　　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門委托與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署大病保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于5年。在合同基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)內(nèi)容，按年度簽訂合作協(xié)議并嚴(yán)格履行。大病保險(xiǎn)服務(wù)合同和年度合作協(xié)議送市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門、市財(cái)政部門備案。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

　　第九條　承保機(jī)構(gòu)在市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一設(shè)置業(yè)務(wù)服務(wù)辦公室(以下簡稱合署辦)，并派駐工作人員進(jìn)行合署辦公，提供一站式服務(wù)，提高賠付服務(wù)的質(zhì)量和效率。

　　第十條　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別授予承保機(jī)構(gòu)與大病患者費(fèi)用監(jiān)管有關(guān)的系統(tǒng)操作權(quán)限，以便承保機(jī)構(gòu)適時(shí)監(jiān)控、及時(shí)掌握參保人就醫(yī)和診療費(fèi)用的發(fā)生情況，對(duì)大病保險(xiǎn)賠付憑證進(jìn)行審核和結(jié)算，并采取針對(duì)性的管理和干預(yù)措施。

　　第十一條　全省各級(jí)各類城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支持并授權(quán)承保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控。承保機(jī)構(gòu)建立審核稽查隊(duì)伍，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)情況和參保人的情況進(jìn)行監(jiān)督，并及時(shí)通報(bào)發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)審核稽查出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或參保人的違規(guī)情況及時(shí)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行具體核實(shí)，按照合同和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理。

　　第十二條　承保機(jī)構(gòu)要充分利用在全國各地與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作優(yōu)勢(shì)，對(duì)轉(zhuǎn)省級(jí)或省外就醫(yī)的特殊疾病患者，提供轉(zhuǎn)外就醫(yī)專家、醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診銜接服務(wù)，使轉(zhuǎn)診患者能夠及時(shí)得到合理診治，有效解決“看病難”問題。并對(duì)參保人在異地就醫(yī)情況進(jìn)行監(jiān)控，核實(shí)就醫(yī)事實(shí)，開展異地就診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)審等監(jiān)督工作。

　　第四章　統(tǒng)籌層次和資金管理

　　第十三條　籌資標(biāo)準(zhǔn)。購買大病保險(xiǎn)所需資金每年由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門、市財(cái)政部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民醫(yī)?；鸹I資情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平和大病保險(xiǎn)理賠需求等情況測(cè)算確定。2017年度大病保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為30元/人。

　　第十四條　資金來源。大病保險(xiǎn)保費(fèi)統(tǒng)一由居民醫(yī)保基金中劃撥;居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)缺口時(shí)，由市、縣(區(qū))財(cái)政按2:8的分擔(dān)比例負(fù)責(zé)補(bǔ)齊。

　　第十五條　在當(dāng)年居民醫(yī)?；I資截止后，以居民醫(yī)保年度參保人員總數(shù)為基數(shù)，按照有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理規(guī)定以及籌資標(biāo)準(zhǔn)，從居民醫(yī)?；鹬袆潛艽蟛”ｋU(xiǎn)費(fèi)，?？顚Ｓ茫瑖?yán)禁擠占挪用，確保資金安全和償付能力。醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)及各級(jí)大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自覺接受財(cái)政部門、審計(jì)部門的監(jiān)督，確保大病保險(xiǎn)資金安全。

　　第十六條　建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承保機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本和盈利率。運(yùn)營成本不得高于籌資總額的10%。年度運(yùn)行盈利率控制在5%以內(nèi)，超過5%的，結(jié)余資金退回市級(jí)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。對(duì)于惡意低價(jià)競標(biāo)，又無法正常、全部提供合同約定服務(wù)內(nèi)容的承辦機(jī)構(gòu)，市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門除扣除履約保證金外，可視情節(jié)終止其承保資格，解除承辦合同，并列入承辦麗江市大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司誠信黑名單。

　　盈利率=(全年累計(jì)劃撥保費(fèi)-全年累計(jì)支付賠付款-運(yùn)營成本)÷全年累計(jì)劃撥保費(fèi)

　　保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)余額=全年累計(jì)劃撥保費(fèi)-全年累計(jì)支付賠付款-運(yùn)營成本

　　第十七條　市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)大病保險(xiǎn)服務(wù)合同約定向市財(cái)政部門申報(bào)大病保險(xiǎn)用款計(jì)劃，市財(cái)政部門將所需資金從專戶中撥付給市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同約定向承保機(jī)構(gòu)支付。

　　第五章　賠付辦法

　　第十八條　在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含意外傷害住院、特殊疾病門診)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用達(dá)到起付線以上部分納入大病保險(xiǎn)，實(shí)行分段賠付(先確定所屬分段，再確定賠付比例)。大病保險(xiǎn)每年度的起付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門、市財(cái)政部門根據(jù)我市城鄉(xiāng)居民的參保情況及農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定。

　　自2017年起大病保險(xiǎn)起付線為10000元(含10000元)。保障對(duì)象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的、符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按醫(yī)療費(fèi)用高低實(shí)行分段報(bào)銷，費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高。

　　2017年度具體報(bào)銷比例：大病起付線以上0至10000元(含10000元)為60%、10000至30000元(含30000元)為65%、30000至50000元(含50000元)為70%、50000元以上為80%。2017年度大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為200000元。

　　對(duì)建檔立卡貧困人員，根據(jù)實(shí)際適當(dāng)降低大病保險(xiǎn)的起付線，2017年度降低50%，為5000元;大病保險(xiǎn)年度支付限額提高50%，達(dá)300000元。

　　后續(xù)年度大病保險(xiǎn)具體起付線、支付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額將根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)測(cè)算確定。

　　參保人年內(nèi)累計(jì)賠付達(dá)到封頂線的，在本保險(xiǎn)年度內(nèi)承保機(jī)構(gòu)對(duì)該參保人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

　　賠付計(jì)算公式為：賠付金額=(醫(yī)療費(fèi)用總額-不合規(guī)費(fèi)用-居民醫(yī)保支付部分-大病保險(xiǎn)起付線)×大病保險(xiǎn)起付線以上年度支付限額以下所屬分段結(jié)算比例。

　　繼續(xù)執(zhí)行國家和省原有關(guān)政策規(guī)定的22種重特大疾病的門診和住院醫(yī)療待遇，并按照《麗江市重特大疾病救助工作實(shí)施方案》做好銜接配合工作。

　　第十九條　大病保險(xiǎn)執(zhí)行統(tǒng)一的云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目(醫(yī)用耗材)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上適當(dāng)擴(kuò)大范圍，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保機(jī)構(gòu)協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，將部分大病治療確需而未列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目納入保障范圍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)按照病種、病組付費(fèi)的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分全部納入合規(guī)費(fèi)用范圍。超出合規(guī)費(fèi)用范圍的，大病保險(xiǎn)不予賠付。

　　第二十條　大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用按以下程序賠付：

　　(一)參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及市外已實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人應(yīng)支付的部分，由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;大病保險(xiǎn)應(yīng)賠付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按大病保險(xiǎn)政策即時(shí)結(jié)算，經(jīng)合署辦審核確定后，由承保機(jī)構(gòu)將賠付資金按時(shí)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(二)參保人員在市外未實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，出院后2個(gè)月內(nèi)，持社會(huì)保障卡、身份證明材料、出院證明材料、發(fā)票、費(fèi)用清單到各鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處)社會(huì)保障服務(wù)中心和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，符合大病保險(xiǎn)賠付的，經(jīng)合署辦審核確定后，由承保機(jī)構(gòu)直接賠付。

　　第二十一條　在被保險(xiǎn)人提供的理賠資料正確完整的前提下，承保機(jī)構(gòu)在收到賠付申請(qǐng)之日起，20個(gè)工作日內(nèi)完成賠付手續(xù)。參保人到外地住院出院后，原則上2個(gè)月內(nèi)向縣(區(qū))、市合署辦申報(bào)賠付。

　　第二十二條　承保機(jī)構(gòu)每月10日以前將上月大病保險(xiǎn)賠付有關(guān)報(bào)表報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，每季度報(bào)送大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析報(bào)告，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第六章　保障措施

　　第二十三條　職能部門職責(zé)

　　(一)市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門是大病保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策制定、組織管理、監(jiān)督檢查等工作;負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)服務(wù)行為和支付工作的監(jiān)管。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)每年會(huì)同市財(cái)政部門對(duì)大病保險(xiǎn)劃撥資金進(jìn)行清算;制定大病保險(xiǎn)合同文本，并與承保機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確保障范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、承保要求、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、資金的撥付與清算、信息資料共享以及保密、違約責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容;建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)對(duì)承保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平?？h(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)大病保險(xiǎn)服務(wù)的組織實(shí)施和指導(dǎo)監(jiān)督。

　　(二)財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管、撥付工作;明確基本醫(yī)療基金向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法;指導(dǎo)和督促大病保險(xiǎn)資金的使用管理，確保資金安全運(yùn)行。

　　(三)發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作推進(jìn)和運(yùn)行中的綜合協(xié)調(diào)。價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行物價(jià)政策的監(jiān)督檢查和處理。

　　(四)衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政主管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　(五)民政部門負(fù)責(zé)做好重特大醫(yī)療救助同居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)信息互通和政策銜接，發(fā)揮醫(yī)療救助的托底作用。

　　(六)審計(jì)部門負(fù)責(zé)按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)，監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理，并依法對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題作出處理處罰。

　　(七)承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)切實(shí)加強(qiáng)個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。與衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，抓緊制定有關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十四條　醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與承保機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等按程序向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第二十五條　參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及承保機(jī)構(gòu)人員弄虛作假、騙取大病保險(xiǎn)待遇的，一經(jīng)查實(shí)，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》的規(guī)定追究責(zé)任人的相應(yīng)責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第七章　附則

　　第二十六條　大病保險(xiǎn)啟動(dòng)運(yùn)行所需的全部費(fèi)用由承保機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　第二十七條　醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門與承保機(jī)構(gòu)根據(jù)合同要求，履行相應(yīng)責(zé)任和義務(wù)，在嚴(yán)格執(zhí)行本實(shí)施細(xì)則的基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的管理制度、工作流程、考核辦法等，確保全市大病保險(xiǎn)工作順利實(shí)施。

　　第二十八條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭議時(shí)，由爭議雙方協(xié)商解決;不能協(xié)商解決的，可提請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門協(xié)調(diào)解決;仍然不能解決的，可提請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)仲裁或向人民法院起訴。

　　第二十九條　法律、法規(guī)、規(guī)章對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)另有規(guī)定的從其規(guī)定。

　　第三十條　本實(shí)施細(xì)則自2017年2月1日起施行，有效期至2019年12月31日。