榆林市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險實施辦法為切實減輕城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國家發(fā)展改革委等六部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)

　　第一條 為切實減輕城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國家發(fā)展改革委等六部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)、陜西省發(fā)展改革委等六部門印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案》的通知(陜發(fā)改醫(yī)改〔2012〕1793號)和陜西省人力資源和社會保障廳《關(guān)于全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(陜?nèi)松绨l(fā)〔2014〕43號)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。

　　第二條 大病醫(yī)療保險對象和范圍

　　(一)凡在本市范圍內(nèi)參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，因病住院，按相應(yīng)的基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，符合大病醫(yī)療保險報銷條件的均可享受大病醫(yī)療保險政策。

　　(二)全市城鎮(zhèn)參保居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，個人自付部分的合規(guī)費用(不含自費費用)達(dá)到2萬元以上部分，進(jìn)入大病醫(yī)療保險。但下列項目費用不能享受大病醫(yī)療保險：

　　1.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費用(轄區(qū)外突發(fā)性疾病除外);

　　2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)或者工傷保險基金支付的費用;

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生項目負(fù)擔(dān)的費用;

　　4.境外就醫(yī)費用;

　　5.使用超出《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍以外的藥品;

　　6.各類器官、組織移植的器官源和組織源;

　　7.陜西省基本醫(yī)療保險診療項目范圍中不予支付的診療項目費用;

　　8.營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用及超過國家、省、市物價部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險價格收費標(biāo)準(zhǔn)的費用。

　　第三條 大病醫(yī)療保險報銷比例

　　全市城鎮(zhèn)參保居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，年度個人自付累計達(dá)到2萬元以上部分，扣除2萬元的起付金，剩余合規(guī)費用分別按下列比例報銷。具體報銷比例如下：

　　(一)自付部分在2萬元以上到5萬元以下的，按50%比例予以報銷。

　　(二)自付部分在5萬元(含5萬元)以上到10萬元以下的，按60%比例予以報銷。

　　(三)自付部分在10萬元(含10萬元)以上的，按70%比例予以報銷。

　　一個參保年度個人大病累計報銷費用封頂線為30萬元。

　　第四條 大病醫(yī)療保險報銷程序

　　(一)城鎮(zhèn)居民大病保險由商業(yè)保險公司承辦，商業(yè)保險公司要與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)搞好銜接，提供“一站式”服務(wù)，患者出院時醫(yī)療費用即時結(jié)報，確保參保居民方便。城鎮(zhèn)參保居民單次住院自付費用(合規(guī)費用)2萬元以上部分實行直通車報銷，患者出院時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，剩余金額符合大病保險報銷規(guī)定的，按照大病醫(yī)療保險報銷比例進(jìn)行結(jié)算，患者出院時只需交納個人自費部分。商業(yè)保險公司于次月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(二)城鎮(zhèn)參保居民單次住院未達(dá)到大病醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)，但年內(nèi)2次或多次住院累計自付費用(合規(guī)費用)達(dá)到大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，在結(jié)算年度次年第一季度內(nèi)按規(guī)定比例給予一次性支付。由參保居民提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣區(qū)承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司審核后，在15個工作日內(nèi)予以結(jié)算。

　　(三)在轄區(qū)外就醫(yī)的城鎮(zhèn)參保居民，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。剩余自付部分符合大病醫(yī)療保險報銷規(guī)定的，由參保居民提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣區(qū)承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司審核后，在15個工作日內(nèi)予以結(jié)算。

　　(四)城鎮(zhèn)參保居民在報銷時，須提供以下資料：

　　1.被保險人身份證、醫(yī)保證、卡;

　　2.醫(yī)療費用結(jié)算清單原件及復(fù)印件。

　　第五條 籌資標(biāo)準(zhǔn)及資金來源

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險基金按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)籌集，從居民醫(yī)?；鹬刑崛　Ｒ院蟾鶕?jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，醫(yī)療保險籌資能力及基金結(jié)余水平，大病保險保障水平等因素，適時調(diào)整大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　第六條 承辦方式

　　(一)大病保險由商業(yè)保險公司承辦，采取向商業(yè)保險公司購買大病保險的方式運作。由市人力資源和社會保障部門代表市政府向社會公開招標(biāo)。

　　(二)由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與政府招標(biāo)選定的商業(yè)保險公司簽訂合同，為全市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)一購買大病保險，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　(三)商業(yè)保險公司要遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。

　　(四)大病保險業(yè)務(wù)實行單獨核算。商業(yè)保險公司要開發(fā)建立大病保險經(jīng)辦信息系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算賠付服務(wù)和異地就醫(yī)就近及時賠付服務(wù)，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，高效辦理，確保參保人員及時便捷享受大病保險待遇，按月及時向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費用。

　　第七條 監(jiān)督管理

　　(一)完善大病保險監(jiān)管體系，明確部門監(jiān)管職責(zé)，協(xié)同配合，加強(qiáng)對商業(yè)保險公司承辦大病保險的監(jiān)管，強(qiáng)化對醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和醫(yī)療費用的管控，保障參保人權(quán)益。

　　(二)市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民大病保險具體組織實施，做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和大病保險網(wǎng)絡(luò)的對接工作，負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)保報銷信息;加強(qiáng)對商業(yè)保險公司服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)的監(jiān)管，通過日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促商業(yè)保險公司按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量，對違規(guī)違約行為及時處理;做好大病保險運行跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作。

　　(三)商業(yè)保險公司要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機(jī)制的作用，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和被保險人就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，及時提交月報表和季度分析報告。建立信息公開、社會參與的監(jiān)管制度，將籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、賠付流程、服務(wù)承諾和年度收支情況等向社會公開，接收監(jiān)督。

　　第八條 責(zé)任與處罰

　　經(jīng)辦大病醫(yī)療保險的工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管部門給予批評教育，情節(jié)嚴(yán)重的依法依紀(jì)給予行政處分，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　(一)對不符合大病醫(yī)療保險的人員發(fā)放報銷資金的;

　　(二)虛報、克扣、貪污、挪用大病醫(yī)療保險資金的;

　　(三)濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴(yán)重后果的;

　　(四)對符合大病醫(yī)療保險政策的參保人員故意推諉，私設(shè)障礙，使參保居民利益受到損害，造成不良后果的。

　　第九條 本辦法自2015年11月19日起施行，有效期從2015年11月19日至2020年11月18日止。

　　2015年1月1日后患大病的參保居民，可參照本辦法享受大病醫(yī)療保險待遇。