銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 支付暫行辦法根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》(黔府辦發(fā)〔2016〕52號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法.

第一章 總則

　　第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障體系健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》(黔府辦發(fā)〔2016〕52號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

　　第二條 本暫行辦法適用于在本市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員。

　　第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“保障適度、收支平衡、略有節(jié)余，運(yùn)行可持續(xù)和待遇不降低”的原則，實(shí)行財(cái)政專戶管理，逐步提高保障水平。

　　第四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行統(tǒng)一的門診、住院、大病等待遇支付政策。

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第五條 參保居民住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付最高限額為20萬元。

　　第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按等級(jí)分類管理，具體等級(jí)設(shè)置如下：

　　一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生所、診所、門診部;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級(jí)醫(yī)院;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：二級(jí)甲等醫(yī)院、二級(jí)乙等醫(yī)院、二級(jí)

　　?？漆t(yī)院、縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu);三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：三級(jí)I類醫(yī)院(縣級(jí)醫(yī)院、市級(jí)三乙和三級(jí)?？漆t(yī)院)、三級(jí)II類醫(yī)院(三級(jí)甲等醫(yī)院)。

　　第七條 住院醫(yī)療待遇

　　1.普通住院待遇

　　住院醫(yī)療費(fèi)用在起付線以下由個(gè)人自付，起付線以上由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在最高支付限額內(nèi)按比例支付。起付線和基金支付比例見下表：

類別 級(jí)別 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 起付線（元/次） 基金可支付比例 備注 統(tǒng)籌

區(qū)域內(nèi)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 100 85%   一級(jí)   100 75%   二級(jí)   200 75%   三級(jí) I類 300 75% 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) I類 800 70% 經(jīng)轉(zhuǎn)診市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) I類 1000 45% 未經(jīng)轉(zhuǎn)診市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) II類

（甲等）

800 65% 經(jīng)轉(zhuǎn)診市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) II類

（甲等）

1000 40% 未經(jīng)轉(zhuǎn)診市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 統(tǒng)籌

區(qū)域外

經(jīng)轉(zhuǎn)診 省內(nèi) 1000 55%   省外 1500   未經(jīng)

轉(zhuǎn)診

省內(nèi) 1500 30%   省外 2000

參保重度殘疾人在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例基礎(chǔ)上提高5%。

　　2.大病醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)待遇。根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等7部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，取消我市“當(dāng)次醫(yī)療總費(fèi)達(dá)到10萬元及以上的按80%比例賠付”政策，其余按銅仁市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)銅仁市2017年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施方案和銅仁市2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》(銅府辦發(fā)〔2017〕148號(hào))執(zhí)行。

　　3.重大疾病住院待遇。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%比例支付，未轉(zhuǎn)診(重、危、急等特殊情況除外)的按60%比例支付(重大疾病病種見附表)。

　　4.生育住院醫(yī)療待遇。參保人員生育住院醫(yī)療待遇按病種定額方式結(jié)算(另行制定)。

　　5.精神病患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療不設(shè)起付線，按床日限額支付，平均每人每天不得超過120元，醫(yī)?；鹬Ц?0%，民政醫(yī)療救助資金支付20%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得再另行收取醫(yī)療費(fèi)。

　　第八條 門診醫(yī)療待遇

　　1.普通居民門診待遇：門診不設(shè)起付線，一個(gè)自然年度內(nèi)基金累計(jì)支付封頂線為400元/人。每人每天處方等費(fèi)用和支付比例按下列標(biāo)準(zhǔn)確定：一級(jí)以下(村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生所、診所、門診部)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80元，二級(jí)、三級(jí)I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)120元;一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為80%，二級(jí)、三級(jí)I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例為70%。

　　2.學(xué)生門診待遇：城鎮(zhèn)學(xué)校統(tǒng)一集體參保學(xué)生按中小學(xué)(含幼兒園)、中專學(xué)生每人每學(xué)年20元，大學(xué)生30元撥付給學(xué)校醫(yī)務(wù)部門統(tǒng)籌管理，實(shí)行包干使用。

　　3.慢性病、特殊大病門診醫(yī)療待遇(慢性病、特殊大病病種見附表)：慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用按80%支付，自然年度內(nèi)累計(jì)基金支付封頂線為4000元。

　　特殊大病門診醫(yī)療費(fèi)用按85%支付，一個(gè)自然年度內(nèi)和普通住院合并計(jì)算基金累計(jì)支付最高限額。

　　實(shí)行慢性病、特殊大病門診審批制度。參保人持《銅仁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢病、大病特殊門診治療申請(qǐng)表》、二級(jí)(含二級(jí))以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的近期診斷證明、病歷及相關(guān)資料，向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定通過后享受待遇。

　　4.其他門診醫(yī)療待遇：因病需要安裝假肢和7歲以下聽力障礙兒童配備助聽器的，最高支付限額大腿假肢每具1700元，小腿假肢每具800元，配備助聽器每只3500元。

　　第九條 建檔立卡貧困人口保障待遇按銅仁市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)銅仁市健康扶貧助推脫貧攻堅(jiān)三年行動(dòng)實(shí)施方案(2017-2019)的通知》(銅府辦發(fā)〔2017〕137號(hào))執(zhí)行，確保建檔立卡貧困人口經(jīng)多重醫(yī)療報(bào)銷后，自付醫(yī)療費(fèi)用仍然過高，實(shí)補(bǔ)比達(dá)不到90%的，由參保地區(qū)(縣)政府兜底補(bǔ)足至90%。十一類困難參保對(duì)象的待遇補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)仍按省市有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條 參保人員就醫(yī)管理，統(tǒng)一執(zhí)行貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄。參保人員使用“乙類藥品、乙類項(xiàng)目”須先行自付5%;特殊醫(yī)用材料的使用參保人員須先行自付比例為國(guó)產(chǎn)10%、進(jìn)口20%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。中醫(yī)、中藥(不含中成藥)在醫(yī)?；鹨?guī)定的支付比例基礎(chǔ)上提高5%。

第三章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍結(jié)算;不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的，不予支付。

　　第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的結(jié)算付費(fèi)模式，建立健全談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定、醫(yī)療服務(wù)和內(nèi)部管理等進(jìn)行監(jiān)督檢查，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，及時(shí)查處和糾正違規(guī)行為。

　　第十三條 全面推進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療改革“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，實(shí)行按病種、床日、服務(wù)單元、人頭、總額控制、總額預(yù)付等多種復(fù)合型支付模式，完善“醫(yī)共體”打包付費(fèi)、一般診療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等結(jié)算辦法。

　　第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用每月結(jié)算一次，于次月七日前按服務(wù)協(xié)議支付，并預(yù)留5%作為綜合質(zhì)量保證金。結(jié)算時(shí)需提供下列材料：發(fā)票原件、疾病診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表、費(fèi)用申報(bào)表、明細(xì)清冊(cè)。

　　第十五條 參保人員須持社會(huì)保障卡(合醫(yī)證)或身份證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)中，屬于個(gè)人自付的費(fèi)用由參保人個(gè)人結(jié)算，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　第十六條 參保人員就醫(yī)不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)票據(jù)到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，包括發(fā)票、出院小結(jié)、診斷證明書、費(fèi)用明細(xì)清單、外傷證明原件，身份證(戶口簿)、銀行卡(存折)、新生兒出生證明復(fù)印件。

　　第十七條 下列醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

　　1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的費(fèi)用;

　　2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

　　4.生活服務(wù)項(xiàng)目及設(shè)施費(fèi)用、非疾病性治療項(xiàng)目的費(fèi)用;

　　5.吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為發(fā)生的費(fèi)用;

　　6.在港、澳、臺(tái)及國(guó)境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　7.診療設(shè)備、醫(yī)用材料及治療項(xiàng)目類費(fèi)用：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，康復(fù)及保健性器具，各類器官或組織移植的器官源或組織源(不含腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓(含干細(xì)胞)移植外的其他器官或組織移植);

　　8.國(guó)家和省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

　　第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(試行)》規(guī)定實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)管理、智能審核等加強(qiáng)監(jiān)管，確保基金安全。

　　第十九條 長(zhǎng)期在外或異地定居的參保人員，實(shí)行異地安置定點(diǎn)就醫(yī)管理制度。參保人可就近選擇1-3家不同的等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填報(bào)城鄉(xiāng)居民異地安置定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表，并在參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，按《貴州省跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則(試行)》、《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案》規(guī)定執(zhí)行。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院按《銅仁市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行辦法》(銅府辦發(fā)〔2015〕174號(hào))執(zhí)行。

第五章 附則

　　第二十條 本暫行辦法自2018年4月1日起施行。原銅仁市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、銅仁市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策及各區(qū)(縣、自治縣)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償辦法與本辦法不一致的按本辦法執(zhí)行。

　　第二十一條 市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同其他相關(guān)部門制定本暫行辦法的其他相關(guān)配套政策。

　　第二十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期出現(xiàn)資金缺口，按《貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》執(zhí)行。

　　第二十三條 本暫行辦法未盡事宜或根據(jù)基金運(yùn)行情況，由市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委會(huì)同相關(guān)部門提出補(bǔ)充辦法報(bào)請(qǐng)市人民政府審定后實(shí)施。

　　第二十四條 本暫行辦法由市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。