銅仁市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)

　　為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<貴州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案>的通知》(黔府辦發(fā)〔2016〕52號)、《中共銅仁市委辦公室關(guān)于印發(fā)市委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組2017年工作要點的通知》(銅黨辦發(fā)〔2017〕52號)、《銅仁市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)銅仁市2017年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點的通知》(銅府辦函〔2017〕14號)精神，積極穩(wěn)妥推進我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，建立城鄉(xiāng)一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、目標(biāo)要

求

（一）總體要求

認(rèn)真落實中央、省委和市委全面深化改革的決策部署，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，在全市范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)制度政策有效銜接、信息數(shù)據(jù)有機整合，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用，推進“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動改革，推動保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)療保險體系持續(xù)健康發(fā)展。

（二）目標(biāo)任務(wù)。

2017年9月30日前完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合履蓋范圍統(tǒng)一、繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一;2017年12月31日前完成基金管理統(tǒng)一、保障待遇政策統(tǒng)一、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、定點管理統(tǒng)一;2018年1月1日起全面實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度市級統(tǒng)籌,執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理的有機統(tǒng)一。

二、基本原則

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、統(tǒng)一制度。

完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)制度政策，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。加強基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等制度銜接，強化制度建立和執(zhí)行的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

（二）積極穩(wěn)妥、有序銜接。

立足我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度政策，強化政策銜接，采取有力措施確保管理隊伍穩(wěn)定、政策過渡穩(wěn)定、社會反響穩(wěn)定，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇不受影響、制度運行平穩(wěn)。

（三）強化監(jiān)管、規(guī)范運行。

整合期間，強化組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、部門聯(lián)動、相互配合、密切協(xié)作、協(xié)同推進，嚴(yán)格基金管理、監(jiān)督，落實工作責(zé)任，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，確保按時完成整合任務(wù)。

（四）健全機制、提升效能。

不斷探索創(chuàng)新，完善籌資、管理、運行機制，管辦分開，健全服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，深化支付方式改革，加強監(jiān)督管理服務(wù)能力建設(shè)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，實現(xiàn)精準(zhǔn)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。

三、整合基本制度政策

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋全市區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校就讀的在校學(xué)生、長期投資經(jīng)商和務(wù)工的外來人員及未成年子女、以及國家和我省規(guī)定的其他人員。參保居民不作城鄉(xiāng)戶籍限制和區(qū)分。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員可自主選擇參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。健全完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。港澳臺人員、外籍人員已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其配偶和子女可參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　牽頭單位：市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生計生委;責(zé)任單位：各區(qū)(縣)政府、銅仁高新區(qū)管委會、大龍開發(fā)區(qū)管委會

（二）統(tǒng)一籌資政策。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持和資助。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重，逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的動態(tài)調(diào)整機制。全市個人(含學(xué)生、兒童)執(zhí)行統(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度，每年9月至次年2月為下一年度的參保繳費期。城鄉(xiāng)居民以家庭、學(xué)校為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實行個人身份證實名登記制度，實行自然年度(學(xué)年)繳費制度。新生兒按規(guī)定辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)，自出生起享受基本醫(yī)療保險及重大疾病保險待遇。對城鄉(xiāng)居民中特困供養(yǎng)人員、民政部門認(rèn)定的低保對象、扶貧部門建檔立卡貧困戶(含脫貧戶和未脫貧戶)、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人、計生‘兩戶’和當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由民政、衛(wèi)計、殘聯(lián)等部門按有關(guān)規(guī)定予以資助參保。2017年9月1日起執(zhí)行新籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　牽頭單位：各區(qū)(縣)政府、銅仁高新區(qū)管委會、大龍開發(fā)區(qū)管委會、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委;責(zé)任單位：市財政局、市民政局、市殘聯(lián)

（三）統(tǒng)一保障待遇。

按照保障適度、收支平衡、保障可持續(xù)性和醫(yī)保待遇總體不降低的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，2018年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障待遇。統(tǒng)一實行級差支付補償政策，拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的基金支付(報銷)標(biāo)準(zhǔn)和比例差距，推進分級診療，引導(dǎo)合理就醫(yī)。進一步完善普通門診、慢性病門診、特殊病種大額門診統(tǒng)籌支付政策，逐步提高門診保障水平。制定統(tǒng)籌區(qū)域定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，進一步擴大大病保險的支付范圍，對城鄉(xiāng)困難群體降低起付標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高支付比例，不斷提高保障水平。

　　牽頭單位：市合醫(yī)辦、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委;責(zé)任單位：各區(qū)(縣)政府、銅仁高新區(qū)管委會、大龍開發(fā)區(qū)管委會

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。

按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。從2018年1月1日起，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。

　　牽頭單位：市醫(yī)改辦、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委

（五）統(tǒng)一定點管理。

按照省定點醫(yī)療機構(gòu)管理指導(dǎo)意見，進一步建立完善定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入條件、評估機制和協(xié)議管理辦法，建立健全談判協(xié)商、風(fēng)險分擔(dān)、考核評價機制和動態(tài)管理機制。非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等定點管理政策。將政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)及社會資本舉辦的承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)服務(wù)機構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理。

　　牽頭單位：市醫(yī)改辦、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委;責(zé)任單位：各區(qū)(縣)政府、銅仁高新區(qū)管委會、大龍開發(fā)區(qū)管委會

（六）統(tǒng)一基金管理。

按照貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾磙k法，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂?、任何單位和個人不得擠占挪用。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制?；鹗褂米駛乓允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。當(dāng)期出現(xiàn)資金缺口，按隸屬關(guān)系，分別由各級政府按規(guī)定解決。強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

　　牽頭單位：市財政局;責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、各區(qū)(縣)政府、銅仁高新區(qū)管委會、大龍開發(fā)區(qū)管委會

四、提升服務(wù)效能

（一）提高管理和經(jīng)辦能力。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在現(xiàn)有市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，提高管理經(jīng)辦能力，做好異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。市政府制定新農(nóng)合基金市級統(tǒng)籌方案，統(tǒng)一基金管理、補償政策，制定工作流程，根據(jù)統(tǒng)籌管理經(jīng)辦需要，合理配置經(jīng)辦機構(gòu)編制，加強經(jīng)辦能力建設(shè)。充分發(fā)揮市場機制作用，鼓勵采取政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

（二）實現(xiàn)信息共享。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，盡快完成省、市、縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)改造，實現(xiàn)參保信息共享，杜絕重復(fù)參保。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。加強信息安全和患者信息隱私保護。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)統(tǒng)一前，信息系統(tǒng)設(shè)立過渡期內(nèi)原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)同時運行，確保參保人員待遇不受影響，相應(yīng)軟件公司應(yīng)確保整合期間系統(tǒng)運行平穩(wěn)安全。

（三）完善支付方式。

推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

（四）加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

建立健全醫(yī)療服務(wù)評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，全面加強醫(yī)療服務(wù)管理。充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督制約。

五、強化實施保障

（一）提高認(rèn)識、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。

各級政府和有關(guān)部門要統(tǒng)一思想，將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度作為全面深化改革的重要工作，充分認(rèn)識整合的重要性，切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和工作部署，明確各級各部門的職責(zé)分工，注重制度整合的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，強化督導(dǎo)調(diào)度，做好分類指導(dǎo)和服務(wù)監(jiān)管，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、相互配合、密切協(xié)作、系統(tǒng)推動，確保各項政策措施及時落實到位，提升管理服務(wù)效能和質(zhì)量，確?；鸢踩?，參保人員就醫(yī)結(jié)算不受影響。

（二）明確職責(zé)、落實職能分工。

市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的總體統(tǒng)籌。市人力資源和社會保障局會同市衛(wèi)生計生委具體組織實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“六統(tǒng)一”工作，制定出臺相關(guān)配套政策措施，加強制度整合前后的銜接。市財政局負(fù)責(zé)落實、指導(dǎo)設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級財政專戶(賬)，按規(guī)定做好籌集城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金保障工作，會同市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生計生委落實基金管理辦法，做好基金運行及會計核算等監(jiān)管工作。市發(fā)改委負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入經(jīng)濟社會發(fā)展等專項規(guī)劃，加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)收費管理和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等工作。市民政局負(fù)責(zé)落實城鄉(xiāng)低保等困難對象參保繳費資助、醫(yī)療救助制度工作。市教育局負(fù)責(zé)督促學(xué)校加大政策宣傳力度，積極指導(dǎo)學(xué)生自愿參保工作。市審計局負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘徲嫻ぷ?。

（三）強化宣傳、做好輿論引導(dǎo)。

堅持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、增進全市人民群眾健康福祉的重大意義，切實做好政策解讀，提高社會知曉率，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作營造良好的社會氛圍。