遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程（試行）為進(jìn)一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，明確異地就醫(yī)辦理流程，推動(dòng)全國(guó)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用刷卡直接結(jié)算，根據(jù)《遵義市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理的通知》

　　第一條 為進(jìn)一步規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理，明確異地就醫(yī)辦理流程，推動(dòng)全國(guó)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用刷卡直接結(jié)算，根據(jù)《遵義市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理的通知》(遵市人社通〔2017〕152號(hào))等文件要求，制定本規(guī)程。

　　第二條 異地就醫(yī)的定義和分類

　　本規(guī)程異地就醫(yī)是指到本統(tǒng)籌區(qū)域(即遵義市)外的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，分為省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)兩類。在非定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。

　　第三條 參保人員的分類

　　參保人員按居住地，劃分為本地居住人員和異地居住人員，其中異地居住人員包含省內(nèi)異地居住人員和省外異地居住人員。

　　第四條 定點(diǎn)醫(yī)院的界定

　　我市定點(diǎn)醫(yī)院包含本地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及三家省外定點(diǎn)醫(yī)院，省外定點(diǎn)醫(yī)院為第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院。

　　第五條 異地就醫(yī)結(jié)算(報(bào)銷)方式

　　異地就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式有兩種：一是刷卡直接結(jié)算，二是人工審核報(bào)銷。

　　異地就醫(yī)時(shí)，具備條件的應(yīng)當(dāng)刷卡直接結(jié)算，報(bào)銷范圍執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”(以下簡(jiǎn)稱“執(zhí)行就醫(yī)地目錄”)，醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額及其他特殊規(guī)定，執(zhí)行遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策;各種原因未能刷卡直接結(jié)算的，實(shí)行人工審核報(bào)銷，報(bào)銷范圍執(zhí)行貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”(以下簡(jiǎn)稱“執(zhí)行貴州省目錄”)，醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、年度最高支付限額及其他特殊規(guī)定，執(zhí)行遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

　　第六條 省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理

　　參保人員到我市省外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，須辦理登記備案手續(xù)，無(wú)需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批。

　　(一)我市開通了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院(醫(yī)院名單見附件1)，負(fù)責(zé)辦理本醫(yī)院就醫(yī)病人的登記備案，并及時(shí)上傳;

　　(二)非醫(yī)院就診病人，可就近到開通了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院辦理登記備案，也可就近到市、縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或致電市、縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案(市、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話見附件2)。

　　第七條 本地居住人員跨省異地就醫(yī)管理

　　本地居住人員跨省異地就醫(yī)實(shí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批制度。

　　(一)我市具備轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批資質(zhì)的醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱為“資質(zhì)醫(yī)院”)為遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院(限口腔疾病轉(zhuǎn)診)、遵義市第二人民醫(yī)院(限婦科、兒科疾病轉(zhuǎn)診)、遵義市第三人民醫(yī)院(限轉(zhuǎn)上級(jí)中醫(yī)醫(yī)院)、第四人民醫(yī)院(限艾滋病機(jī)會(huì)感染轉(zhuǎn)診)。

　　口腔疾病轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院負(fù)責(zé)審批，艾滋病機(jī)會(huì)感染疾病轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限第四人民醫(yī)院負(fù)責(zé)審批，其他?？萍膊∞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由?？漆t(yī)院或遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、遵義市第一人民醫(yī)院負(fù)責(zé)審批。

　　(二)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)必須填寫(選擇)參保人信息、擬轉(zhuǎn)往醫(yī)院信息、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院類型(提請(qǐng)審批、自愿轉(zhuǎn)院)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院類型為“自愿轉(zhuǎn)院”的，無(wú)需選擇資質(zhì)醫(yī)院，否則，必須選擇資質(zhì)醫(yī)院，并填寫簡(jiǎn)要的病情說(shuō)明。

　　(三)資質(zhì)醫(yī)院辦理事項(xiàng)

　　1、辦理本院就醫(yī)病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)和審批。

　　資質(zhì)醫(yī)院在辦理本院就醫(yī)病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)時(shí)，若審批結(jié)論為“不同意”，資質(zhì)醫(yī)院需與病人(或家屬)充分溝通，病人仍然堅(jiān)持跨省異地就醫(yī)的，醫(yī)院須完善擬轉(zhuǎn)往醫(yī)院信息，然后打印包含審批結(jié)論的《遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批登記表》(見附件3)，及時(shí)上傳審批結(jié)論，并由病人(或親屬)簽字后留存。

　　2、負(fù)責(zé)審批來(lái)自其他醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。

　　資質(zhì)醫(yī)院在審批來(lái)自其他醫(yī)院的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)時(shí)，需充分了解病人病情，結(jié)合我市實(shí)際醫(yī)療技術(shù)水平在2個(gè)工作日內(nèi)做出審批結(jié)論(同意或不同意)，并及時(shí)將審批結(jié)論通知到申請(qǐng)醫(yī)院(申請(qǐng)醫(yī)院聯(lián)系電話見附件1)。

　　(四)其他縣級(jí)及縣級(jí)以上公立醫(yī)院辦理事項(xiàng)

　　負(fù)責(zé)辦理本醫(yī)院的就醫(yī)病人及本轄區(qū)參保人員的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。

　　在辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)時(shí)，需選擇資質(zhì)醫(yī)院，利用多種手段(如遠(yuǎn)程會(huì)診、qq、微信、電話、“病情說(shuō)明”等)及時(shí)將病人病情與資質(zhì)醫(yī)院溝通、介紹，并及時(shí)上傳申請(qǐng)信息，同時(shí)利用專線電話通知資質(zhì)醫(yī)院(資質(zhì)醫(yī)院專線電話見附件1)。

　　醫(yī)院辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)后，須打印《遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批登記表》，并由病人(或親屬)簽字后留存，同時(shí)告知參保人員下列情形的就醫(yī)選擇：

　　同 意：①前去刷卡就醫(yī)、直接結(jié)算，②放棄本次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，在省內(nèi)就醫(yī);

　　不同意：①可以前去刷卡就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、降低比例報(bào)銷，②放棄本次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，在省內(nèi)就醫(yī);

　　未審批：①可以前去就醫(yī)，是否能夠刷卡結(jié)算及報(bào)銷比例取決于資質(zhì)醫(yī)院的審批結(jié)論，②等待資質(zhì)醫(yī)院做出審批結(jié)論后再確定是否前去就醫(yī)，③放棄本次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，在省內(nèi)就醫(yī)。

　　醫(yī)院在獲取了資質(zhì)醫(yī)院的審批結(jié)論后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知參保人員(或親屬)，尊重參保人員的就醫(yī)選擇。

　　(五)審批結(jié)論包括“同意、不同意、自愿轉(zhuǎn)院、省外定點(diǎn)、作廢”等多種情形，其中“同意”、“省外定點(diǎn)”按正常比例報(bào)銷;“不同意”、“自愿轉(zhuǎn)院”按政策規(guī)定，扣除起付線、全自費(fèi)、乙類自付及各種超標(biāo)自付后，職工、居民分別報(bào)銷50%、35%，且產(chǎn)生個(gè)人自付費(fèi)用不納入公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷和年度報(bào)銷、居民大病保險(xiǎn)和居民重大疾病年度報(bào)銷;提請(qǐng)審批的?？萍膊〔粚儆谫Y質(zhì)醫(yī)院審批范圍的，由資質(zhì)醫(yī)院“作廢”后，發(fā)起申請(qǐng)的醫(yī)院重新向資質(zhì)醫(yī)院申請(qǐng)。

　　(六)同一參保人同一時(shí)段只能向一家資質(zhì)醫(yī)院提起轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。審批同意后，應(yīng)在30天內(nèi)前往就醫(yī)。出院結(jié)算后本次轉(zhuǎn)院申請(qǐng)終止。

　　第八條 省內(nèi)異地居住人員就醫(yī)管理

　　(一)省內(nèi)異地居住人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，無(wú)需登記備案、無(wú)需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批，直接憑本人社會(huì)保障卡刷卡就醫(yī)，按我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策正常結(jié)算報(bào)銷。

　　(二)省內(nèi)異地居住人員跨省異地就醫(yī)時(shí)，需憑居住地人力資源和社會(huì)保障行政部門確定的具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，辦理登記備案手續(xù)，僅限轉(zhuǎn)往開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　參保人員或親屬應(yīng)在取得轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明后5個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)傳真、快遞等方式，將本人社保卡(或身份證)復(fù)印件、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱等資料，傳送到參保所屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(傳真號(hào)、地址、郵編見附件2)進(jìn)行備案登記。

　　(三)未取得轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，參保人員自行跨省異地就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行人工審核報(bào)銷，執(zhí)行貴州省目錄;參保人員自愿跨省異地就醫(yī)并通過(guò)電話聯(lián)系等方式在參保地完善了登記備案手續(xù)的，可刷卡結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄。

　　未取得轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明而跨省異地就醫(yī)的，按政策規(guī)定，扣除起付線、全自費(fèi)、乙類自付及各種超標(biāo)自付后，職工、居民分別報(bào)銷50%、35%，且產(chǎn)生的個(gè)人自付費(fèi)用不納入公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷和年度報(bào)銷、居民大病保險(xiǎn)和居民重大疾病年度報(bào)銷。

　　第九條 省外異地居住人員就醫(yī)管理

　　(一)省外異地居住人員就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)備案登記制度

　　省外異地居住人員需在居住地選擇2—4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人在居住地的首選就醫(yī)醫(yī)院(鼓勵(lì)選擇開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的全國(guó)跨省定點(diǎn)醫(yī)院)，并填寫《遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨省異地就醫(yī)登記備案表》(附件4)，提供參保本人簽字的身份證復(fù)印件，報(bào)參保所屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案登記。

　　選擇的定點(diǎn)醫(yī)院用于標(biāo)示居住地的行政區(qū)劃和后續(xù)的就醫(yī)管理，一個(gè)參保人最多可選擇兩個(gè)備案地。備案時(shí)，需登記到地市或省份，其中北京市、上海市、天津市、重慶市、海南省、西藏自治區(qū)只需備案到省(直轄市、自治區(qū))。

　　居住地區(qū)域發(fā)生變化的，參保人可重新填寫《遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨省異地就醫(yī)登記備案表》，報(bào)參保所屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后生效。

　　(二)省外異地居住人員在備案地所有開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的跨省定點(diǎn)醫(yī)院均可刷卡直接結(jié)算，享受正常的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

　　(三)在未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的個(gè)人選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，實(shí)行人工審核，按正常比例報(bào)銷;在未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的非個(gè)人選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，實(shí)行人工審核，扣除起付線、全自費(fèi)、乙類自付及各種超標(biāo)自付后，職工、居民分別報(bào)銷50%、35%，且產(chǎn)生個(gè)人自付費(fèi)用不納入公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷和年度報(bào)銷、居民大病保險(xiǎn)和居民重大疾病年度報(bào)銷。

　　(四)省外異地居住人員到備案地以外地區(qū)就醫(yī)的，需憑備案地最高級(jí)別醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)，僅限轉(zhuǎn)往開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　參保人或親屬應(yīng)在取得轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明后5個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)傳真、快遞等方式，將本人社?？?或身份證)復(fù)印件、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱等資料，傳送到參保所屬地社保經(jīng)辦機(jī)(傳真號(hào)、地址、郵編見附件2)構(gòu)進(jìn)行備案登記，醫(yī)療費(fèi)用刷卡直接結(jié)算，享受正常的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

　　(五)未取得轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，參保人員自行跨區(qū)域就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行人工審核報(bào)銷，執(zhí)行貴州省目錄;參保人員自愿跨區(qū)域就醫(yī)并通過(guò)電話聯(lián)系等方式在參保地完善了登記備案手續(xù)的，可刷卡結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄。

　　未取得轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明而跨區(qū)域就醫(yī)的，按政策規(guī)定，扣除起付線、全自費(fèi)、乙類自付及各種超標(biāo)自付后，職工、居民分別報(bào)銷50%、35%，且產(chǎn)生個(gè)人自付費(fèi)用不納入公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的住院報(bào)銷和年度報(bào)銷、居民大病保險(xiǎn)和居民重大疾病年度報(bào)銷。

　　第十條 急診急救備案管理

　　參保人員(含本地人員和異地人員)因急診急救需要跨省或跨區(qū)域異地住院治療的，需辦理登記備案手續(xù)，享受正常的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

　　(一)急診急救住院后，需在入院后5個(gè)工作日內(nèi)，通過(guò)傳真、快遞等方式將本人社?？?或身份證)復(fù)印件、急診急救病歷、入院通知書、就診醫(yī)院名稱等資料，傳送到參保所屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(傳真號(hào)、地址、郵編見附件2)進(jìn)行備案登記。辦理了登記備案手續(xù)后，可在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的跨省定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄;未能刷卡結(jié)算的，報(bào)銷時(shí)執(zhí)行貴州省目錄。

　　(二)不屬于急診急救住院治療的，按自愿轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定處理。

　　第十一條 跨年異地就醫(yī)的報(bào)銷辦法及規(guī)定

　　參保人員異地就醫(yī)跨自然年度住院的，年度定額按出院日期的年份核算。

　　第十二條 其他事項(xiàng)

　　(一)自2017年10月1日起，辦理了異地居住登記備案手續(xù)且居住地在上海的參保人員，在未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的個(gè)人選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)或在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)未能刷卡結(jié)算的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按原渠道在我市報(bào)銷，也可在上海浦東新區(qū)醫(yī)保中心報(bào)銷，但只能選擇一處報(bào)銷。在上海浦東新區(qū)醫(yī)保中心報(bào)銷時(shí)，執(zhí)行上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”和我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

　　(二)省外定點(diǎn)醫(yī)院自2017年10月1日起，并入全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)運(yùn)行，停用我市原有直連結(jié)算系統(tǒng)。

　　(三)未取得社會(huì)保障卡的參保人員，應(yīng)先在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完善社保卡關(guān)鍵信息(姓名、身份證號(hào)、照片、發(fā)卡銀行等)，盡早取得社會(huì)保障卡，為全國(guó)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算創(chuàng)造條件;取得了社?？ǖ?，應(yīng)及時(shí)在發(fā)卡銀行激活，確保正常使用;社會(huì)保障卡遺失、損壞的，應(yīng)及時(shí)到發(fā)卡銀行進(jìn)行掛失或申請(qǐng)補(bǔ)換卡。

　　(四)全國(guó)可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，已由人力資源和社會(huì)保障部向社會(huì)公布，參保人員可以自行登錄網(wǎng)址(http://si.12333.gov.cn)進(jìn)行查詢。

　　第十三條 附則

　　(一)本規(guī)程自2017年10月1日起實(shí)施。

　　(二)本規(guī)程由遵義市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局負(fù)責(zé)解釋，聯(lián)系電話0851-28662669。

　　附件：1.遵義市開通跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院名單

　　2.遵義市市、縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名單

　　3.《遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批登記表》

　　4.《遵義市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員跨省異地就醫(yī)

　　登記備案表》