遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和貴州省人力資源和社會保障廳、財政廳《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險市(州、地)級統(tǒng)籌工作的意見》

　　第一章 總 則

　　第一條 為適應(yīng)遵義市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，切實保障職工的基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，健全和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和貴州省人力資源和社會保障廳、財政廳《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險市(州、地)級統(tǒng)籌工作的意見》(黔人社廳發(fā)[2010]42號)文件精神，結(jié)合遵義市基本醫(yī)療保險運行情況，制定本辦法。

　　第二條 遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。

　　(一)遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和政策由市統(tǒng)一制定，各縣(區(qū)、市)不得自行出臺城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和政策。

　　(二)遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由市統(tǒng)一核算辦法、統(tǒng)一調(diào)度使用，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險結(jié)余基金由市級統(tǒng)一管理使用。

　　(三)遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金全市實行統(tǒng)一的預(yù)決算管理制度。

　　(四)遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作全市實行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程、管理制度、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和信息管理系統(tǒng)。

　　第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作目標(biāo)責(zé)任制和責(zé)任分但機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)算管理，嚴(yán)格目標(biāo)考核，對成績突出的給予獎勵;對于未完成擴(kuò)面征繳任務(wù)形成的基金缺口，由縣(區(qū)、市)政府予以彌補(bǔ)。

　　第二章 基本醫(yī)療保險參保范圍和對象

　　第四條 本市行政區(qū)域同體制改革有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、外地駐遵單位，應(yīng)當(dāng)按《勞動合同法》的規(guī)定為職工(含退休人員)辦理醫(yī)療保險。

　　第五條 業(yè)主及其從業(yè)人員、自謀職業(yè)者、城鎮(zhèn)失業(yè)人員靈活就業(yè)人員，可自愿參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

　　第三章 基本醫(yī)療保險費的籌集

　　第六條 參保單位和個人應(yīng)當(dāng)按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44)和國家統(tǒng)計局財政部門應(yīng)當(dāng)調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，在當(dāng)年預(yù)算中安排城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費給用人單位，由用人單位直接向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))繳納。

　　第七條 繳費基數(shù)的確定

　　(一)單位職工繳費基數(shù)：以在職職工上年度工資總額為繳費基數(shù)，職工工資總額低于遵義市上年度社會平均工資的，以遵義市上年度社會平均工資為繳費基數(shù)，在職職工工資總額高于遵義市上年度社會平均工資300%的，職工個人繳費基數(shù)以遵義市上年度社會平均工資300%封頂。單位繳費基數(shù)上不封頂。

　　(二)靈活就業(yè)人員繳費基數(shù)：以遵義市上年度社會平均工資的60%為繳費基數(shù)。

　　第八條 繳費比例的確定

　　用人單位按在職職工工資總額的6%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費;在職職工按本人工資總額的2%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳，退休人員不繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。

　　靈活就業(yè)人員按規(guī)定基數(shù)的6%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(即只繳納在職職工單位繳費部分，個人繳費部分不繳納)。

　　第九條 用人單位破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止，按《破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定清償基本醫(yī)療保險費，用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，應(yīng)當(dāng)規(guī)定單位職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的責(zé)任。

　　第十條 用人單位的繳費來源

　　(一)國家公務(wù)員和參照國家公務(wù)員法管理人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，由同級財政部門按規(guī)定在預(yù)算中足額安排，在行政機(jī)關(guān)“經(jīng)常性支出”的“社會保障費”中列支。

　　(二)基礎(chǔ)教育等主要由財政撥款的特殊類型的事業(yè)單位，由同級財政撥款安排，在“事業(yè)支出”的“社會保障費”中列支。

　　(三)企業(yè)職工在“應(yīng)付福利費”中列支。

　　第四章 基本醫(yī)療保險個人帳戶、生育保險基金、

　　大額醫(yī)療基金和統(tǒng)籌基金的構(gòu)成

　　第十一條 個人帳戶

　　(一)單位職工個人帳戶

　　在職職工本人繳納的基本醫(yī)療保險費，扣除劃入大額醫(yī)療保險基金2元后，全部計入個人帳戶;退休人員個人不繳費，從單位繳費中按本人養(yǎng)老金(退休金)的2%(扣除劃入大額醫(yī)療保險基金2元后)劃入個人帳戶。

　　單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費，在職職工按單位繳費的16%劃入個人帳戶，退休人員按養(yǎng)老金(退休金)乘以6%的20%劃入個人帳戶。

　　在職職工個人帳戶=(繳費基數(shù)×2%-2)+(繳費基數(shù)×6%×16%)。

　　退休職工個人帳戶=(養(yǎng)老金或退休金×2%-2)+(養(yǎng)老金或退休金×6%×20%)。

　　(二)靈活就業(yè)人員個人帳戶

　　退休前按繳納醫(yī)療保險費的16%(扣除劃入大額醫(yī)療保險基金2元后)劃入個人帳戶。

　　退休后按養(yǎng)老金的2%(扣除劃入大額醫(yī)療保險基金2元后)加入養(yǎng)老金乘以6%的20%劃入個人帳戶。

　　退休前個人帳戶=繳費基數(shù)×6%×16%-2

　　退休后個人帳戶=(養(yǎng)老金×2%-2)+(養(yǎng)老金×6%×20%)

　　第十二條 生育保險基金

　　按照在職職工單位(靈活就業(yè)人員個人)繳費基數(shù)的0.2%建立生育保險基金。

　　第十三條 大額醫(yī)療基金

　　按照在職職工單位(靈活就業(yè)人員個人)繳費基數(shù)的0.5%加上從參保人員(含退休人員)個人帳戶中每月劃入的2元建立大額醫(yī)療基金。

　　第十四條 統(tǒng)籌基金

　　在職職工單位和個人實際繳費中扣除劃入個人賬戶、生育保險基金和大額醫(yī)療基金后，其余部分建立統(tǒng)籌基金;按本辦法收取的滯納金和其他收入納入統(tǒng)籌范圍。

　　第十五條 各帳戶基金使用范圍

　　(一)個人賬戶的支付范圍：1.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)費;2.在定點零售藥店購藥費;3.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，應(yīng)由個人自付的費用;4.其他應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費。

　　(二)統(tǒng)籌基金的支付范圍：1.按有關(guān)規(guī)定的住院醫(yī)療費、門診統(tǒng)籌費;2.其他應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費。

　　(三)大額醫(yī)療基金的支付范圍：超過統(tǒng)籌基金支付限額以上，大額醫(yī)療基金最高支付限額以下的醫(yī)療費。

　　第五章 基本醫(yī)療保險參保管理

　　第十六條 用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照30天內(nèi)，應(yīng)當(dāng)辦理職工基本醫(yī)療保險登記手續(xù);用人單位新錄用或調(diào)入人員30天內(nèi)，必須辦理職工基本醫(yī)療保險手續(xù)。

　　第十七條 各縣(區(qū)、市)的用人單位及其職工，在所在縣(區(qū)、市)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。中央、省和市直屬駐紅花崗區(qū)、匯川區(qū)的用人單位及其職工，在市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，駐各縣(區(qū)、市)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

　　第十八條 辦理參保手續(xù)的程序

　　(一)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位提供編制證，企業(yè)提供社會保險登記證;

　　(二)填報《醫(yī)療保險單位登記表》、《職工花名冊》，提供本單位上年度工資報表和上月工資發(fā)放表，退休人員退休審批文件等。

　　(三)繳納基本醫(yī)療保險費、醫(yī)療保險證和IC卡工本費。

　　(四)領(lǐng)取既有保人員醫(yī)療保險證和IC卡。

　　第十九條 用人單位的繳費基數(shù)每年元月核定一次，中途增減參保人員，當(dāng)月申報，從次月起相應(yīng)增減繳費基數(shù)。

　　第二十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定用人單位的參保人數(shù)、繳費基數(shù)、繳費數(shù)額、養(yǎng)老金(退休金)總額后，向用人單位發(fā)出《醫(yī)療保險費通知書》。用人單位于每月15日前將本月應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費存入社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行賬戶。

　　第二十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立個人賬戶，制發(fā)IC卡。IC卡用于記載參保人員基本醫(yī)療保險檔案資料、個人賬戶資金和醫(yī)療費使用情況。

　　(一)個人賬戶的本金和利息歸職工個人所有。

　　(二)職工調(diào)離本市時，用人單位應(yīng)同時到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人IC卡注銷手續(xù)，其結(jié)余的個人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，可一次性發(fā)放現(xiàn)金給本人。

　　(三)職工死亡時，其個人賬戶和IC卡注銷，結(jié)余資金一次性發(fā)給繼承人，沒有繼承人的，結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

　　第二十二條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在當(dāng)年元月為參保人員結(jié)轉(zhuǎn)個人賬戶和利息，每月按規(guī)定劃入個人賬戶資金。

　　第二十三條 參保人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，于次月起重新計算個人賬戶劃入比例。

　　第六章 基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十四條 整體新參保的單位職工，繳納基本醫(yī)療保險費后，從次日起享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員及單位零星參保職工(不含軍轉(zhuǎn)干部、應(yīng)屆大中專畢業(yè)生、工作調(diào)動人員)，參保繳費后設(shè)置90日等待期，期滿后享受基本醫(yī)療保險待遇;中斷繳費2個月手需續(xù)保的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險費，補(bǔ)繳的保險費不劃個人賬戶，且設(shè)定90日待遇享受等待期。

　　第二十五條 用人單位或靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險后，必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，超過2個月未繳納基本醫(yī)療保險費的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停單位參保人員或靈活就業(yè)人員享受的基本醫(yī)療保險待遇。暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費手，由用人單位或靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第二十六條 本辦法實施后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位的職工或靈活就業(yè)人員，達(dá)到法定退休年齡時，連續(xù)繳費年限必須滿15年，方能享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇，連續(xù)繳費年限不足15年的須一次性補(bǔ)足15年或繼續(xù)按年度繳滿15年后，方能享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　本辦法實施前已按照靈活就業(yè)人員身體參保的原國有企業(yè)職工，達(dá)到法定退休年齡，且連續(xù)繳費已經(jīng)達(dá)到10年的，享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇;繳費年限不足10年的，須一次性補(bǔ)足10年或繼續(xù)按年度繳費滿10年后，方能享受退休職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　一次性補(bǔ)繳時，繳費基數(shù)按實施補(bǔ)繳時的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第二十七條 原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，轉(zhuǎn)入居民醫(yī)療保險的，2007年10月1日以后的繳費年限，視同居民醫(yī)療保險繳費年限;2007年10月1日以前的繳費年限，不計作居民醫(yī)療保險繳費年限。

　　原參加居民醫(yī)療保險的人員，轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本工醫(yī)療保險的，按新參保計算，其原參加居民醫(yī)療保險的繳費年限，不計作城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險繳費年限。

　　第十八條 住院醫(yī)療待遇

　　住院醫(yī)療費用個人需承擔(dān)一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)金，起付標(biāo)準(zhǔn)金以下的費用由個人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)金的費用由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療基金支付。個人按基金支付額度負(fù)擔(dān)一定比例的費用。

　　(一)基本醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元、縣級醫(yī)院100至300元(根據(jù)上年度醫(yī)療住院均次費用確定，統(tǒng)籌地區(qū)外的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按300元起付線執(zhí)行)、市級醫(yī)院400元、省級醫(yī)院450元。

　　在一個自然年度內(nèi)，患惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析須住院治療的參保人員，全年只設(shè)置一次起付標(biāo)準(zhǔn)(含治療末終結(jié)需跨年度繼續(xù)治療的)。

　　(二)統(tǒng)籌基金的報銷標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額4萬元以內(nèi)的費手，扣除全自費、乙類自付后，按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷。

　　省級醫(yī)院：在職人員統(tǒng)籌基金報銷82%、個人自付18%;退休人員統(tǒng)籌基金報銷85%、個人自付15%;

　　市級醫(yī)院：在職人員統(tǒng)籌基金報銷83%、個人自付17%;退休人員統(tǒng)籌基金報銷86%、個人自付14%。

　　縣級醫(yī)院：在職人員統(tǒng)籌基金報銷87%、個人自付13%;退休人員統(tǒng)籌基金報銷90%、個人自付10%。

　　鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職人員統(tǒng)籌基金報銷88%、個人自付12%;退休人員統(tǒng)籌基金報銷91%、個人自付9%。

　　(三)大額醫(yī)療基金報銷標(biāo)準(zhǔn)。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額4萬元以上的費用，扣除全自費、乙類自付后，由大額醫(yī)療基金支付92%、個人自付8%。大額醫(yī)療基金的年度最高支付限額為25萬元。

　　(四)乙類自付是指按照《貴州省醫(yī)療保險藥品目錄》、《貴州省醫(yī)療保險診療項目目錄》、《貴州省醫(yī)療保險住院服務(wù)設(shè)施目錄》規(guī)定的乙類藥品、診療項目。參保人員使用時，須先自付10%，統(tǒng)籌基金或大額基金再按規(guī)定的報銷比例支付。

　　(五)參保人員因病情需要進(jìn)行腎移植、骨髓移植、肝臟移植的，除腎源、骨髓源、肝源費用自付外，其他符合醫(yī)療保險目錄的藥品、診療項目和手術(shù)費用由統(tǒng)籌基金或大額醫(yī)療基金支付。

　　(六)《貴州省醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)》(黔價費[2003]127號)文件規(guī)定可另外收取費用的植入人體和各種介入治療所需的貴重材料、器具(如起博器、支架、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、補(bǔ)片、鋼板、鋼釘?shù)?和藥品，實行限價管理，具體項目和標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障行政部門另行制定;未列入限介管理范疇的貴重材料、器具和藥品，參保病人需要使用進(jìn)口的，須先個人自付40%，其余60%按基本醫(yī)療保險的規(guī)定報銷。

　　(七)使用血液及血液制品的，凡符合《關(guān)于貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險血液及蛋白類制品使用問題的通知》(黔勞社廳發(fā)[2002]51號)規(guī)定的，按乙類項目進(jìn)行審核算報銷(用血互助金基本醫(yī)療保險基金不予報銷)。

　　(八)參保人員住院，因病情需要，使用目錄外的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥的，經(jīng)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，個人先自付40%，剩余部分按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報銷。

　　第二十九條 門診統(tǒng)籌范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)

　　腎移植、骨髓移植、肝臟移植及心臟換瓣術(shù)后門診抗排異用藥、門診慢性特殊病、門診特殊檢查、惡性腫瘤診療、泌尿系統(tǒng)結(jié)石碎石手術(shù)、白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)、腎功能衰竭門診透析治療以及在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的留觀列入門診統(tǒng)籌范圍。

　　(一)腎移植、骨髓移植、肝臟移植術(shù)后抗排異反應(yīng)藥費，心臟換瓣術(shù)后抗凝藥費及相關(guān)門診費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

　　(二)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，經(jīng)醫(yī)療保險專家小組認(rèn)定患慢性特殊病的，在定額范圍內(nèi)符合貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄的口服藥物(糖尿病人使用胰島素除外)費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷80%。病種范圍和定額標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和主會保障行政部門另行制定。

　　(三)參保職工在門診發(fā)生的下列特殊檢查，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%。

　　1.X-射線計算機(jī)體層攝影裝置(CT);

　　2.立體定向放射裝置(r-刀、x-刀);

　　3.心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備);

　　4.核磁共振成像裝置(MRI);

　　5.單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置(SPECT);

　　6.彩色多普勒儀;

　　7.醫(yī)療直線加速器進(jìn)行的檢查。

　　(四)惡性腫瘤患者在門診化學(xué)治療、放射治療、鎮(zhèn)痛治療及腎功能衰竭患者在門診透析治療的藥品(包括使用重組人紅細(xì)胞生成素)及診療費用，符合基本醫(yī)療的診療目錄和藥品目錄的，由大額醫(yī)療基金支付92%，個人自付8%。

　　(五)對一些特殊慢性疾病(乙肝、丙肝等)，經(jīng)縣級醫(yī)療專家組確定并按專家組提出的具體治療目錄、藥品目錄的費用，扣除乙類自付費用后，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

　　(六)在門診進(jìn)行泌尿統(tǒng)籌結(jié)石碎石手術(shù)、白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)，符合診療目錄和藥品目錄的費用，不扣起付線，扣除全自費和乙類自付后按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷。

　　第三十條 門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療規(guī)定的自付部分費用，由個人賬戶支付，不足部分自付現(xiàn)金。

　　第三十一條 異地工作人員、出差人員(含旅游、探親)、長期異地居住退休人員、靈活就業(yè)人員在異地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的費用按規(guī)定賃有效單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按貴州省醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)和遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策審核報銷。

　　第三十二條 在一個自然年度內(nèi)，醫(yī)療保險基金(含統(tǒng)籌基金、大額基金)最高支付限額為29萬元。

　　第三十三條 參加了政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險，醫(yī)療費的報銷總額不能超過實際支付的醫(yī)療費用。

　　第三十四條 下列費用不能從基本醫(yī)療保險基金中支付。

　　(一)參保人員工傷、患職業(yè)病和女職工生育醫(yī)療費以及實施計劃生育手術(shù)及其手術(shù)后遺癥所發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(二)未列入基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目目錄的費用;

　　(三)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點零售藥店就醫(yī)和購藥的費用;

　　(四)參保職工赴港、澳、臺及境外發(fā)生的醫(yī)療費;

　　(五)未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用;

　　(六)單位或個人未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(七)因吸毒、斗毆等違法犯罪發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(八)自傷自殘發(fā)生的醫(yī)療費用(不含精神病患者);

　　(九)由責(zé)任方承擔(dān)的醫(yī)療費用(交通事故、醫(yī)療事故、食品中毒等);

　　(十)其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用。

　　第七章 基本醫(yī)療保險服務(wù)管理

　　第三十五條 本市轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu))和零售藥店，可向所屬縣(區(qū)、市)人力資源和社會保障行政部門申請承辦醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)所屬縣(區(qū)、市)人力資源和社會保障行政部門初審并報市人力資源和社會保障行政管理部門審批后，頒發(fā)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)資格證書，取得資格證書后方可從事醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，醫(yī)療保險定點服務(wù)資格實行年審制度。

　　第三十六條 市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定全市統(tǒng)一的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)協(xié)議，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，由市人力資源和社會保障行政部門監(jiān)督執(zhí)行。

　　第三十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療保險工傷機(jī)構(gòu)、配備專職管理人員，健全內(nèi)部管理制度，合理控制醫(yī)療費用的增長，定期向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送基本醫(yī)療保險的有關(guān)信息和報表。

　　第三十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)加強(qiáng)職工的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)教育，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。并及時將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的醫(yī)療文書上記錄，接受社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

　　第三十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國家、省、市有關(guān)部門制定的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，規(guī)范診療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對國家、省、市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的宣傳、貫徹、落實，開展咨詢服務(wù)工作。

　　第四十條 加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理，建立舉報獎勵制度，資金來源從所扣醫(yī)療保險質(zhì)量保證金中列支，具體辦法由遵義市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

　　第八章 基本醫(yī)療保險結(jié)算管理

　　第四十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售額藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《貴州省攻療保險藥品目錄》、《貴州省攻療保險診療項目目錄》、《貴州省醫(yī)療保險住院服務(wù)設(shè)施目錄》三個目錄和《國家基本藥物目錄》等有關(guān)規(guī)定，超出規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第四十三條 參保職工住院費用應(yīng)由參保人員個人承擔(dān)的費用，用本人與醫(yī)院用IC卡上的個人賬戶資金或現(xiàn)金與醫(yī)療機(jī)結(jié)算，其余費用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　第四十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店提交的結(jié)算單據(jù)進(jìn)行審核，對符合規(guī)定的醫(yī)藥費用給付95%，其余5%留作質(zhì)量保證金，待年終考核檢查后，根據(jù)考核情況予以相應(yīng)撥付。

　　第四十六條 在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，參保人員須賃IC卡和醫(yī)保手冊到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外的非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須在三個工作日內(nèi)報所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，并按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相應(yīng)降低報銷比例10%。

　　參保職工和靈活就業(yè)人員外出務(wù)工長期居住外地，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意，可在所在地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);職工因工出差屬于急救搶救的，需在三個工作日內(nèi)向所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。所發(fā)生的醫(yī)療費須提供相應(yīng)的住院資料，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按遵義市的相關(guān)政策規(guī)定審核報銷。

　　第九章 基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理

　　第四十八條 各縣(區(qū)、市)人民政府是城鎮(zhèn)職責(zé)基本醫(yī)療保險的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險政策宣傳、基金征繳等工作，協(xié)調(diào)處理本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險工作中的各種矛盾和問題。

　　第四十九條 人力資源和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的組織實施、監(jiān)督管理，其主要職責(zé)是：

　　(一)市人力資源和社會保障行政部門

　　1.制定基本醫(yī)療保險的配套政策;

　　2.監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險政策、制度的落實和執(zhí)行情況;

　　3.提請有關(guān)部門對基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計監(jiān)督;

　　4.審批醫(yī)院和藥店的基本醫(yī)療保險定點資格，組織有關(guān)部門對其收費標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;

　　5.協(xié)調(diào)處理有關(guān)基本醫(yī)療保險方面的爭議;

　　6.依照法律、法規(guī)，履行職工基本醫(yī)療保險有關(guān)保障監(jiān)督職責(zé)。

　　(二)縣(區(qū)、市)人力資源和社會保障行政部門

　　1.監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險政策制度的落實和執(zhí)行情況;

　　2.初審醫(yī)院和藥店的醫(yī)療保險定點資格，會同有關(guān)部門對其收費標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;

　　3.協(xié)調(diào)處理有關(guān)基本醫(yī)療保險方面的爭議;

　　4.依照法律、法規(guī)，履行職工基本醫(yī)療保險有關(guān)保障監(jiān)督職責(zé)任。

　　第五十條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)管理工作，其主要職責(zé)是：

　　(一)市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　1.負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險參保擴(kuò)面和基金的籌集、管理、使用;

　　2.負(fù)責(zé)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

　　3.編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算;

　　4.指導(dǎo)縣(區(qū)、市)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù);

　　5.與定點醫(yī)院、定點零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療服務(wù)管理工作;

　　6.受理參保單位和個人有關(guān)基本醫(yī)療保險的查詢工作;

　　7.配合有關(guān)部門對定點醫(yī)院和零售藥店的收費標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查;

　　8.稽核用人單位的有關(guān)賬目、報表、單位的工資構(gòu)成、退休人員退休費、職工和退休人員花名冊，核實參保人員和繳費基數(shù);

　　9、做好其他相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

　　(二)縣(區(qū)、市)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　1.負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險參保擴(kuò)大面和基金的征收、上解工作，并根據(jù)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托，對轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療保險費用進(jìn)行審核、支付;

　　2.執(zhí)行與定點醫(yī)院、定點零售藥店簽訂的基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議;

　　3.受理參保單位和個人有關(guān)基本醫(yī)療保險的查詢工作;

　　4.配合有關(guān)部門對定點醫(yī)院和定點零售藥店的收費標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查;

　　5.稽核用人單位的有關(guān)帳目、報表、單位的工資構(gòu)成、退休人員退休費、職工和退休人員花名冊，核實參保人員和繳費基數(shù);

　　6、做好其他相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

　　第五十一條 相關(guān)部門主要工作職責(zé)：

　　(一)財政部門

　　會同相關(guān)部門制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理辦法，會同有關(guān)部門對各縣(區(qū)、市)拖欠的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險資金進(jìn)行追繳，并對基本醫(yī)療保險基金運行進(jìn)行監(jiān)督管理。

　　(二)審計部門

　　負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。

　　(三)衛(wèi)生、藥監(jiān)行政部門

　　負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高基本醫(yī)療保險質(zhì)量。

　　(四)物價部門

　　負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療保險藥品、診療項目價格和服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。

　　(五)宣傳部門

　　負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的宣傳工作。

　　第五十二條 用人單位配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險工作，指定專人負(fù)責(zé)本單位的基本醫(yī)療保險事務(wù)，定期向職工公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工監(jiān)督。

　　第五十三條 參保人員可以向用人單位和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本人的工資總額和個人帳戶資金收支情況。

　　第十章 罰 則

　　第五十四條 用人單位違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員申報、變更，費用扣繳、管理等規(guī)定的，按以下條款處罰：

　　(一)用人單位將不屬于本單位的人員列入職工基本醫(yī)療保險參保范圍或弄虛作假將有嚴(yán)重疾病的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由市級人力資源和社會保障部門按照《社會保險征繳暫行條例》第二十三條的規(guī)定予以處罰。

　　(二)用人單位未按本辦法足額繳納代繳基本醫(yī)療保險費的，由人力資源和社會保險部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加改2‰滯納金。對瞞報、漏報繳費基數(shù)的責(zé)任人，按照《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　(三)用人單位偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料、或不設(shè)賬冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的，由市級人力資源和社會保障部門按照《社會保險征繳暫行條例》第二十四條的規(guī)定予以處罰。

　　第五十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生以下行為的，在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理的同時，由市級人力資源和社會保障行政部門按《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和理暫行規(guī)定辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]14號)第十七條《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]16號)第十三條規(guī)定予以處罰：

　　(一)未查驗基本醫(yī)療保險就醫(yī)賃證，發(fā)生冒名就醫(yī)，造成基本醫(yī)療保險基金流失的。 (二)超量配藥或以醫(yī)療保險目錄類藥品換取自費藥，保健品、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為，造成基本醫(yī)療保險欺損失的。(三)出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康騙取基本醫(yī)療保險基金的。(四)重復(fù)收費、分解收費、自立收費項目等多收多記醫(yī)療費用，增加基本醫(yī)療保險基金或參保人員負(fù)擔(dān)的。(五)將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付的。(六)作者延長參保人員住院時間、分解住院等損害參保人員利益、增加基本醫(yī)療保險基金支付的。(七)偽造門診或住院病歷、掛床住院等行為騙取基本醫(yī)療保險基金的。(八)惡意攻擊基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的。(九)其它嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。

　　第五十六條 參保人員發(fā)生以下行為的，除扣回違規(guī)費用外，由人力資源和社會保障行政部門按《勞動保障監(jiān)督條例》第二十七條進(jìn)行處罰;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

　　(一)違反基本醫(yī)療保險政策，轉(zhuǎn)手倒賣藥品，非法牟利或套取現(xiàn)金的。

　　(二)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店人員串通，以藥易藥，以藥易物的。

　　(三)將本人IC卡借給他人冒名住院、刷空卡的。

　　第五十七條 社保工作人員發(fā)生以下行為的，由人力資源和社會保障行政部門按《社會保險費征繳暫行規(guī)定條例》第二十七條、第二十八條規(guī)定予以處罰;涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：

　　(一)工作失職或違反財經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險基金損失的。

　　(二)與參保人員或定點單位串通，將不應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付主的費用列入基金支付的。

　　(三)征繳基本醫(yī)療保險費及審核醫(yī)療費用時徇私舞弊，損公肥私的。

　　(四)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、牟取私利的。

　　(五)其他嚴(yán)重違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人員利益的行為。

　　第十一章 附 則

　　第五十八條 遵義市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)和社會事業(yè)發(fā)展以及醫(yī)療費用水平的變化，適時對用人單位和職工個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇作相應(yīng)調(diào)整。

　　第五十九條 老紅軍、離休人員、二級乙等傷殘軍人等不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，但納入社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，醫(yī)療費仍按《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號規(guī)定的渠道解決。

　　第六十條 本辦法實施前，各縣(區(qū)、市)、各單位欠繳的基本醫(yī)療保險費按原規(guī)定清償。

　　第六十一條 本辦法由遵義市人民政府辦公室負(fù)責(zé)解釋。

　　第六十二條 本辦法自2011年1月1日起施行，《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》同時廢止。