懷化市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行） 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，根據(jù)《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》(湘政發(fā)〔2016〕29號)

　　第一章 總則

　　第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，根據(jù)《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》(湘政發(fā)〔2016〕29號)和《懷化市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(懷政發(fā)〔2016〕16號)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：

　　(一)堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù);

　　(二)堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);

　　(三)堅持互助共濟，城鄉(xiāng)居民個人繳費和政府補助相結(jié)合;

　　(四)堅持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇;

　　(五)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

　　第三條　本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本辦法。

　　第二章 組織機構(gòu)與職責(zé)

　　第四條 各級人力資源社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，按照分級管理的原則行使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能。市人力資源社會保障部門具體負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展規(guī)劃、實施辦法和相關(guān)政策的制定及監(jiān)督指導(dǎo)、隊伍建設(shè)和培訓(xùn);市、縣市區(qū)人力資源社會保障部門及經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)基金運行管理指導(dǎo)和監(jiān)督、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為規(guī)范和監(jiān)管等工作。

　　第五條 市醫(yī)療生育保險管理處承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的協(xié)議管理、政策執(zhí)行及培訓(xùn)、異地就醫(yī)即時結(jié)報和基金結(jié)算等工作?？h市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理、指導(dǎo)和經(jīng)辦服務(wù)。

　　第六條 市、縣市區(qū)編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、財政、衛(wèi)生計生、審計、保險監(jiān)管等有關(guān)部門按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。

　　第七條 縣市區(qū)人民政府負責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金籌集工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處具體負責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費續(xù)保、政策宣傳等工作。有條件的地方可以采取政府購買服務(wù)的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級(社區(qū))協(xié)管員制度。

　　第三章 參保范圍

　　第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

　　第九條 按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農(nóng)村居民應(yīng)以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;城鎮(zhèn)居民沒參加職工醫(yī)保的，要在社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　第十條 在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫(yī)療保險的，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　第十一條 按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參保，避免待遇重復(fù)享受。

　　第四章 基金籌集

　　第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。

　　第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準按照省人力資源社會保障廳會同省財政廳統(tǒng)一確定的全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準執(zhí)行。完善籌資動態(tài)調(diào)整機制，合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任。

　　第十四條 城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費，才能享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。在校大中專學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理，代收代繳基本醫(yī)療保險費。每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期，各地可積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷的繳費續(xù)保模式。已經(jīng)繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還。

　　第十五條 城鄉(xiāng)居民未在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，不予補辦，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。新生兒在出生28天內(nèi)(含28天)取得本市戶籍并按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納基本醫(yī)療保險費，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。其他因戶籍變動等客觀原因或特殊情形未能在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可以按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準(含個人繳費部分和財政補助部分)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的下個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十六條 對特困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予全額資助;對低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予補貼，具體補貼標準由統(tǒng)籌地人民政府確定;對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標準由統(tǒng)籌地人民政府確定。

　　第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助資金納入同級財政年度預(yù)算安排，應(yīng)當按規(guī)定及時、足額撥付到位。

　　第五章 基金管理

　　第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩梢韵滤牟糠纸M成：

　　(一)城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

　　(二)政府財政補助資金;

　　(三)基金利息收入;

　　(四)其他渠道籌集資金。

　　第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，獨立核算、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的銀行計息按相關(guān)政策享受優(yōu)惠利率。

　　第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照全市統(tǒng)一政策、縣市區(qū)經(jīng)辦的模式管理。為提高基金整體抗風(fēng)險能力，建立市級風(fēng)險調(diào)劑金制度，市級風(fēng)險調(diào)劑金的具體管理辦法由市人力資源社會保障局會同市財政局另行制定。要根據(jù)本轄區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療服務(wù)水平、費用控制指標等因素，科學(xué)制定基金管理辦法和考核標準，明確縣市區(qū)人民政府的管理責(zé)任，發(fā)揮醫(yī)保管理和經(jīng)辦機構(gòu)的積極性和主動性。

　　第二十一條 執(zhí)行省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。異地就醫(yī)即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金納入財政專戶管理。

　　第二十二條 合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬斈杲Y(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高基金使用效率。

　　第二十三條統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)支付不足時，符合申請風(fēng)險調(diào)劑金條件的，可按照風(fēng)險調(diào)劑金管理辦法有關(guān)規(guī)定申請調(diào)劑金。

　　第六章　 基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金為參保居民支付下列費用：

　　(一)政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用;

　　(二)政策范圍內(nèi)的門診(含特殊病種門診和普通門診)醫(yī)療費用;

　　(三)購買城鄉(xiāng)居民大病保險;

　　(四)生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)補助;

　　(五)符合國家政策和省人民政府規(guī)定的其他情形。

　　第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪O(shè)置住院起付標準，住院起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為200元，縣級醫(yī)療機構(gòu)為500元，市級醫(yī)療機構(gòu)為1000元。逐步完善起付標準動態(tài)調(diào)整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%—20%以內(nèi)。一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，累計起付標準以省級定點醫(yī)療機構(gòu)最高起付標準為限額。

　　第二十六條　參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮亨l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為90%，縣級醫(yī)療機構(gòu)為75%，市級醫(yī)療機構(gòu)為60%。

　　第二十七條 參保居民在省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標準和具體支付比例按照省人力資源社會保障廳會同省財政廳確定的支付標準執(zhí)行。

　　第二十八條 因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算;急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

　　第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪O(shè)置住院最高支付限額。一個結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(不含城鄉(xiāng)居民大病保險)累計最高支付限額為15萬元。

　　第三十條 參保居民應(yīng)當在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案后，因外出務(wù)工、長期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)(含省級醫(yī)院)相關(guān)標準予以報銷。未按照分級診療制度有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的(危急重癥患者搶救除外)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤鄳?yīng)降低15個百分點。在非基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予支付(危急重癥患者搶救除外)。因危急重癥搶救未及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非定點醫(yī)療機構(gòu)入院治療的，應(yīng)當在入院治療3個工作日內(nèi)報統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)(含省級醫(yī)院)的相關(guān)標準予以報銷。

　　第三十一條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金管理按照省人力資源社會保障廳會同省財政廳制定的統(tǒng)一政策執(zhí)行。

　　第三十二條完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資標準的5%左右，并根據(jù)省人力資源社會保障廳政策進行適時調(diào)整。

　　第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對參保居民符合計劃生育政策規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查費)給予一次性補助，平產(chǎn)最高補助標準為1300元，剖宮產(chǎn)最高補助標準為1600元，按單病種包干管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用參照疾病住院相關(guān)標準支付。

　　第三十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準。具體目錄按照省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門制定的政策執(zhí)行。

　　第三十五條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘ξ灞ο蟮忍厥饫щy群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫(yī)療費用的支付管理辦法，按照省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門制定的政策執(zhí)行。

　　第三十六條　參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當由第三人負擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

　　醫(yī)療費用依法應(yīng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　第三十七條 強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者，由民政等部門及時落實相關(guān)救助政策。

　　第七章 醫(yī)療服務(wù)管理

　　第三十八條 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。

　　第三十九條　參保居民在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑沙青l(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第四十條 全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復(fù)合支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。

　　第四十一條　各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依法履行經(jīng)辦職責(zé)，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)、財務(wù)、基金安全和風(fēng)險管理、內(nèi)部審計制度，嚴格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。

　　第四十二條　支持承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。

　　第四十三條 執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算制度，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。市、縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要密切配合，切實做好跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)工作，并加強異地就醫(yī)監(jiān)管。

　　第八章 經(jīng)辦能力建設(shè)

　　第四十四條 縣市區(qū)人民政府要加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會保障服務(wù)平臺建設(shè)，落實辦公場所，保障醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)相適應(yīng)的人員編制，安排必要工作經(jīng)費，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作的順利開展。

　　第四十五條 市、縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善管理運行機制，逐步實現(xiàn)精細化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷提高管理效率和服務(wù)水平。

　　第四十六條 財政部門要加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設(shè)和長期運行維護的投入，按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)，推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。

　　第九章 監(jiān)督管理

　　第四十七條　人力資源社會保障部門應(yīng)當加強對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施、經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)履行情況的監(jiān)督管理，加強對基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。

　　第四十八條 縣市區(qū)人民政府要成立由政府相關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民、專家學(xué)者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。

　　第四十九條 設(shè)立市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

　　第五十條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級定期公示制度?？h市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和村民(居民)委員會要在醒目位置設(shè)公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策、就診(轉(zhuǎn)診)流程、醫(yī)療費用報銷情況和監(jiān)督舉報電話等內(nèi)容。

　　第五十一條 切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)嚴厲查處。

　　第十章　 附則

　　第五十二條 因重大災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用，由所在縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。

　　第五十三條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準和待遇標準隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行狀況適時調(diào)整。調(diào)整方案由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究制定。

　　第五十四條 市人力資源社會保障局和市財政局根據(jù)本辦法制定實施細則。

　　第五十五條 本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2016年12月31日止。