郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))和《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào))

　　為進(jìn)一步筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底 ， 根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))和《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào))有關(guān)要求，結(jié)合實(shí)際 ， 制定本實(shí)施方案。

　　一、主要目標(biāo)

　　在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上 ， 對(duì)大病患者發(fā)生高額醫(yī)藥費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度 ， 并與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能 ， 切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出， 使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

　　二、基本原則

　　(一)堅(jiān)持以人為本、提高保障 。 建立健全大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性 ， 著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免群眾因病致貧、因病返貧。

　　(二)堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng) 。 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺(tái) 。 加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用 ， 形成保障合力。

　　(三)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦 。 強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式 ， 發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　(四)堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施 。 大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì) ， 形成政府、個(gè)人和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作 ， 實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

　　三、籌資機(jī)制

　　(一)籌資來(lái)源 。 從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(即實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的北湖區(qū)、蘇仙區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn))和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保有結(jié)余的 ， 利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的 ， 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金中解決。

　　(二)統(tǒng)籌層次 。 大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。

　　(三)籌資標(biāo)準(zhǔn) 。 結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和補(bǔ)償水平以及前3年大病保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行情況等因素，大病保險(xiǎn)籌資比例原則上不高于當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的5%(具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)金額確定)。

　　(四)籌資方式 。 由市醫(yī)改辦牽頭，會(huì)同市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)計(jì)委根據(jù)全市本年度參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的實(shí)際人數(shù)及大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn) ， 核定各縣市區(qū)當(dāng)年應(yīng)上解的大病保險(xiǎn)資金，并由市醫(yī)改辦下達(dá)上解大病保險(xiǎn)資金的通知 。 各縣市區(qū)在每年3月31日和6月30日分兩次將大病保險(xiǎn)資金上解到市財(cái)政專戶，每次上解當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資總金額的50%。

　　(五)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度 。 完善風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，分別設(shè)立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民大病保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金市級(jí)統(tǒng)籌財(cái)政專戶 ， 原則上三項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金總額應(yīng)控制在1500萬(wàn)元以內(nèi)。2013-2015年試點(diǎn)工作已經(jīng)籌集的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金高于1500萬(wàn)元部分 ， 按照各縣市區(qū)參加大病保險(xiǎn)人口數(shù)占全市參加大病保險(xiǎn)總?cè)丝跀?shù)的比例進(jìn)行分配，并抵減各縣市區(qū)上解的任務(wù) 。 今后若風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金低于控制標(biāo)準(zhǔn)，缺口部分由各縣市區(qū)按比例籌集解決。

　　四、保障內(nèi)容

　　(一)保障對(duì)象 。 大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為郴州市轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人。

　　(二)保障范圍 。 參保人患大病住院發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后 ， 個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線部分按規(guī)定比例補(bǔ)償。

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括《國(guó)家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2011年版)》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國(guó)家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》(2011年版)的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用 ; 《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用;《湖南省人力資源和社會(huì)保障廳、湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于將尼洛替尼等十六種特殊藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍的通知》(湘人社發(fā)〔2016〕2號(hào))明確的藥品費(fèi)用 ; 根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)政策調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

　　(三)保障起付線 。 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線統(tǒng)一為10000元。享受低保的困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。

　　(四)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn) 。 對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用分段按比例補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例統(tǒng)一為：10000元以上-30000元(含)部分補(bǔ)償55% ; 30000元以上-70000元(含)部分補(bǔ)償60%;70000元以上-150000元(含)部分補(bǔ)償70% ; 150000元以上部分補(bǔ)償80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過(guò)30萬(wàn)元。

　　(五)不予補(bǔ)償范圍 。 下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，不列入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍：門(mén)診、急診費(fèi)用 ; 有責(zé)任方意外傷害的醫(yī)藥費(fèi)用;超過(guò)大病保險(xiǎn)政策保障范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　各級(jí)人社部門(mén)、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)按規(guī)定認(rèn)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)就診的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　六、承辦服務(wù)

　　(一)招標(biāo)承辦 。 從省醫(yī)改辦通過(guò)政府招標(biāo)確定5家入圍的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中經(jīng)過(guò)政府招標(biāo)選定2家承辦我市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。我市大病保險(xiǎn)政府招標(biāo)分為市人社局管理的城鎮(zhèn)居民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民大病保險(xiǎn)和市衛(wèi)計(jì)委管理的新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)2個(gè)標(biāo)段 ， 每個(gè)標(biāo)段由1家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，每個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能中一個(gè)標(biāo)段 。 按照國(guó)家規(guī)定，免征商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險(xiǎn)保障金等。

　　(二)合同管理 。 按照全省統(tǒng)一的合同范本，市人社局、市衛(wèi)計(jì)委按中標(biāo)標(biāo)段分別與招標(biāo)選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同 ， 明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年 ， 因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況 ， 可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

　　(三)動(dòng)態(tài)調(diào)整 。 大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)率(包括盈利率與經(jīng)營(yíng)管理成本費(fèi)率)為承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)金額的5%。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還基本醫(yī)?；?。 因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金按30%、70%的比例分擔(dān) ; 非政策性虧損由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見(jiàn)的因素 ， 出現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的，由市醫(yī)改辦牽頭 ， 會(huì)同市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)計(jì)委商承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提出具體解決方案報(bào)市政府研究決定。

　　(四)規(guī)范服務(wù) 。 承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算 ， 確保資金安全，保證償付能力 。 加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制 ， 并在市、縣級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口，配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景專職工作人員 。 建立業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持系統(tǒng)，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程 ， 簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù) 。 要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)大病保險(xiǎn)異地即時(shí)結(jié)算 。 要加強(qiáng)內(nèi)部管理，切實(shí)控制風(fēng)險(xiǎn) ， 降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵(lì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上 ， 提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　(五)結(jié)算管理 。 按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策，大病保險(xiǎn)資金實(shí)行“收支兩條線 ， 封閉運(yùn)行”管理，資金的撥付程序應(yīng)當(dāng)按時(shí)序進(jìn)度原則 ， 先由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)合同約定，每季度據(jù)實(shí)填寫(xiě)《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金使用申請(qǐng)表》 ， 向市人社局、市衛(wèi)計(jì)委申報(bào)大病保險(xiǎn)資金，市人社局、市衛(wèi)計(jì)委按有關(guān)規(guī)定對(duì)大病保險(xiǎn)資金申報(bào)資料進(jìn)行核查后提出審核意見(jiàn) ;市財(cái)政局根據(jù)市人社局、市衛(wèi)計(jì)委審核意見(jiàn)，按照國(guó)庫(kù)管理的有關(guān)規(guī)定辦理資金撥付手續(xù) 。 如確需動(dòng)用大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的，由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) ， 市人社局或市衛(wèi)計(jì)委和市財(cái)政局審核后報(bào)市醫(yī)改辦提請(qǐng)市政府研究決定。

　　1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療結(jié)算 。 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的大病保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算服務(wù)。參保人住院醫(yī)療終結(jié) ， 個(gè)人只需繳納自負(fù)部分費(fèi)用，其余可報(bào)銷(xiāo)的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在其駐點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口即時(shí)結(jié)算 ; 也可由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付即時(shí)結(jié)算，再由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　2.符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治、異地就診等非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)醫(yī)療結(jié)算 。 參保人符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治、異地就診等非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)先告知城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) ， 再由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)跟蹤監(jiān)督，并先由個(gè)人墊付 ， 出院后參保人持相關(guān)的資料先到參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)保補(bǔ)償，再到承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

　　3.單次醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)起付線 ， 但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過(guò)起付線的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可應(yīng)參保人要求即時(shí)給予補(bǔ)償或在結(jié)算年度末給予一次性補(bǔ)償。

　　4.承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)和完善大病保險(xiǎn)的信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)建設(shè) ， 實(shí)現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，方便參保群眾及時(shí)快捷結(jié)算補(bǔ)償 ， 所需建設(shè)經(jīng)費(fèi)由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　七、制度銜接

　　強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng) ， 在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保 。 推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過(guò)渡。建立大病保險(xiǎn)信息通報(bào)制度 ， 健全基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門(mén)的信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況 ， 強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見(jiàn)重大疾病的患者 ， 民政等部門(mén)要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

　　八、監(jiān)督管理

　　(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管 。 各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合 ， 共同做好大病保險(xiǎn)管理和監(jiān)督工作。要加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障 ， 防止信息外泄和濫用，切實(shí)保障參保人權(quán)益 。 市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管的綜合協(xié)調(diào)等工作;市人社局、市衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 ， 加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平(考核辦法另行制定) ; 市財(cái)政局負(fù)責(zé)資金上解、撥付及對(duì)大病保險(xiǎn)資金財(cái)政專戶核算管理工作;市審計(jì)局負(fù)責(zé)對(duì)大病保險(xiǎn)資金的收支管理情況進(jìn)行年度審計(jì) ， 對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出整改要求;市政府辦(金融辦)負(fù)責(zé)對(duì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管 ， 依法查處違法違規(guī)行為。

　　(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為 。 各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管;承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人社、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)密切配合 ， 協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革;進(jìn)一步強(qiáng)化診療規(guī)范 ， 規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督 。 承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)，按月向財(cái)政部門(mén)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)及相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料 。 要完善公示、舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道 ， 及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。

　　九、組織實(shí)施

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 。 市醫(yī)改辦要牽頭做好綜合協(xié)調(diào)工作，組織市發(fā)改委、市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市民政局、市審計(jì)局、市政府辦(金融辦)相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)協(xié)作 ， 密切配合，明確工作進(jìn)度 ， 精心推動(dòng)實(shí)施。

　　(二)加強(qiáng)政策宣傳 。 要采取多種形式做好大病保險(xiǎn)宣傳和政策解讀，使群眾真正了解政策 ， 讓這項(xiàng)惠民政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持 ， 為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

　　(三)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查 。 市人社局、市衛(wèi)計(jì)委要支持和指導(dǎo)大病保險(xiǎn)制度實(shí)施工作，制定考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 ， 建立督導(dǎo)、考核、評(píng)估機(jī)制。要密切跟蹤各縣市區(qū)工作進(jìn)展 ， 研究實(shí)施中出現(xiàn)的新情況新問(wèn)題。

　　本方案暫定試行3年 ， 試行期從2016年1月1日起至2018年12月31日止。