郴州市城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(湘人社發(fā)〔2011〕113號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法

　　為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)制度，積極推進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(湘人社發(fā)〔2011〕113號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第一條 開展普通門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則：堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病;堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)基金調(diào)劑使用和待遇公平;堅(jiān)持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高基金使用效率;堅(jiān)持門診醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

　　第二條 普通門診統(tǒng)籌所需資金，由居民醫(yī)?；鸾鉀Q。普通門診統(tǒng)籌資金暫按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取，實(shí)行總額控制，單獨(dú)列帳管理。籌資標(biāo)準(zhǔn)隨基金總量變化適時(shí)調(diào)整。

　　第三條 參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

　　(一)一般診療費(fèi)納入醫(yī)保基金支付范圍的部分;

　　(二)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》甲類藥品(包括基本藥物，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)乙類目錄范圍的省增基本藥物需按規(guī)定比例支付);

　　(三)診療項(xiàng)目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、胸片、心電圖、黑白B超、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中零自付的中醫(yī)診療項(xiàng)目。

　　下列醫(yī)療費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

　　(一)未在選定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)享受特殊病種門診補(bǔ)助期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(四)應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的;

　　(五)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　第四條 參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，門診統(tǒng)籌基金起付額為10元/次。一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為600元，最高支付限額內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為50%。超出最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　第五條 承擔(dān)門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原則上是區(qū)、縣(市)政府按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃認(rèn)定的執(zhí)行基本藥物零差價(jià)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、符合條件的村衛(wèi)生室以及目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)尚不完善的地方的一級(jí)醫(yī)院。程序是申請(qǐng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)先向所轄區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)并經(jīng)初審后，報(bào)市或縣人力資源和社會(huì)保障行政部門審批。

　　第六條 居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度。按照就近就醫(yī)，分級(jí)醫(yī)療的原則，參保居民在按規(guī)定繳納居民醫(yī)保費(fèi)后，原則上以參保繳費(fèi)地或居住地已定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室作為本人的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確認(rèn)，原則上一年內(nèi)不得變更。如特殊原因，就醫(yī)確實(shí)不方便的，允許一年內(nèi)變更一次。選定的定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為參保居民的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第七條 門診統(tǒng)籌資金實(shí)行總額預(yù)算管理按人頭付費(fèi)。核定各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保居民人數(shù)確定門診統(tǒng)籌費(fèi)用總額。統(tǒng)籌資金預(yù)留10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考評(píng)達(dá)標(biāo)后確定返還。每月預(yù)拔90%給定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用。

　　定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總費(fèi)用超出總額控制標(biāo)準(zhǔn)的，門診統(tǒng)籌資金不予彌補(bǔ);年度總費(fèi)用有節(jié)余的，節(jié)余費(fèi)用由定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)到下年度門診統(tǒng)籌資金中繼續(xù)使用。

　　第八條 參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，必須出示參保身份證明，并自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定。

　　定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)就診居民進(jìn)行身份確認(rèn)，按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，保證普通門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　第九條 定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的信息系統(tǒng)，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分;應(yīng)由普通門診統(tǒng)籌資金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月結(jié)算。

　　第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用支出實(shí)行單獨(dú)列賬管理。并完善門診和住院費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度。

　　第十一條 各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保居民執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法等有關(guān)規(guī)定對(duì)違規(guī)違法行為進(jìn)行處理。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期公布定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、群眾滿意度等情況，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。

　　第十二條 各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門要高度重視居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作要求，認(rèn)真抓好落實(shí)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)。尚未開展居民普通門診統(tǒng)籌的縣市，要確保在2012年元月啟動(dòng)實(shí)施;已開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌試點(diǎn)的北湖、蘇仙、資興、宜章、嘉禾、汝城、安仁等7個(gè)縣市區(qū)，要根據(jù)本辦法的規(guī)定，統(tǒng)一政策，加強(qiáng)管理。

　　第十三條 普通門診統(tǒng)籌工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門要主動(dòng)加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)工作協(xié)同推進(jìn)。有關(guān)單位要充分利用廣播、電視、報(bào)紙、宣傳欄等多種形式，做好居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策的宣傳工作。

　　第十四條 普通門診統(tǒng)籌資金提取標(biāo)準(zhǔn)、門診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第十五條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第十六條 本辦法自2012年1月1日起施行。