益陽市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案〉的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號)，結(jié)合我市大病保險實施情況，制定本實施方案。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。為健全和完善多層次的醫(yī)療保障體系，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案〉的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號)，結(jié)合我市大病保險實施情況，制定本實施方案。

　　一、基本原則

　　(一)堅持以人為本、保障大病。進一步完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。

　　(二)堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

　　(三)堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　(四)堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。逐步強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。

　　二、城鄉(xiāng)居民大病保險基金籌集與管理

　　(一)基金籌集

　　1.統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一組織實施。

　　2.籌資來源。城鄉(xiāng)居民大病保險基金由各區(qū)縣(市)財政部門籌集，原則上從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金累計結(jié)余中列支;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的區(qū)縣(市)，從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬杏枰园才牛袎K列支。

　　3.籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。2018年全市城鄉(xiāng)居民大病保險按35元/人的標(biāo)準(zhǔn)籌集，以后根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金情況適當(dāng)調(diào)整。

　　4.籌資方式。市財政局設(shè)立市大病保險資金賬戶，專項用于歸集各區(qū)縣(市)大病保險基金。各區(qū)縣(市)財政部門每年度分兩次向市財政局上解大病保險基金，每年1月30日前依據(jù)上年度參保人數(shù)和當(dāng)年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的50%上解大病保險基金，8月31日前按當(dāng)年上報省和國家的基金申報人數(shù)將全年基金上解完畢。

　　(二)基金管理

　　1.管理要求?；鸸芾碜裱踩暾?、規(guī)范有效、全程控制、嚴(yán)格監(jiān)管的要求。

　　2.賬務(wù)管理。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險支出專戶。大病保險基金在封閉賬戶體系內(nèi)收繳和使用，專戶單獨建賬、單獨核算、?？顚Ｓ?。

　　3.資金撥付。市財政局依據(jù)商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的申請，按季度劃撥給承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，其中10%作為年度考核預(yù)留款，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)年度考核合格后再予以結(jié)算。

　　4.承辦費率。大病保險承辦費率(包括盈利率與經(jīng)營管理成本費率)原則上控制在大病保險籌資總額的3%-5%。2018年大病保險承辦費率為大病保險籌資總額的4%，以后可根據(jù)大病保險籌資總額適當(dāng)調(diào)整，在撥付給商業(yè)保險機構(gòu)的大病保險基金中支付。

　　5.定期對賬。與商業(yè)保險機構(gòu)建立定期對賬制度，及時了解商業(yè)保險機構(gòu)基金支付情況。商業(yè)保險機構(gòu)每月定期分別向市人力資源社會保障局和市財政局報送大病保險基金使用情況。

　　三、保障水平

　　(一)保障范圍。大病保險的保障對象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例補償。城鄉(xiāng)居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用按省人力資源社會保障廳統(tǒng)一明確的全省大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍執(zhí)行。

　　(二)起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險補償起付線原則上不高于市統(tǒng)計局公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入，低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。2018年大病保險起付線為16000元。

　　(三)補償標(biāo)準(zhǔn)

　　1.對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元(含)以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元(含)部分報銷60%，8萬元以上至15萬元(含)部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。試點期間已納入大病保險的惡性腫瘤門診放化療、血液透析、腹膜透析、腎移植抗排異用藥等重大疾病的個人負(fù)擔(dān)的門診合規(guī)醫(yī)療費用按以上標(biāo)準(zhǔn)進行補償。

　　2.參保患者發(fā)生符合規(guī)定的特藥費用納入大病保險基金支付，不單獨設(shè)起付線。一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，符合規(guī)定的特藥費用6萬元(含)以內(nèi)大病保險按60%補償，6萬元以上至12萬元(含)以內(nèi)大病保險按50%補償，超過12萬元的特藥費用，不納入大病保險補償范圍。

　　四、制度銜接

　　做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度的銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。建立大病信息通報制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動。對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，由民政等部門按相關(guān)政策再給予醫(yī)療救助。

　　五、承辦服務(wù)

　　(一)招標(biāo)承辦。在省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于公布湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)入圍名單的通知》(湘醫(yī)改辦發(fā)〔2015〕5號)確定的5家入圍保險機構(gòu)中進行招標(biāo)采購。由市人力資源社會保障局牽頭，按規(guī)定程序招標(biāo)選定合作的商業(yè)保險機構(gòu)。按照國家規(guī)定，免征商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費及保險保障金等。

　　(二)合同管理。結(jié)合我市實際，由市人力資源社會保障局與中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。商業(yè)保險機構(gòu)因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，市人力資源社會保障局可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

　　(三)責(zé)任分擔(dān)。商業(yè)保險機構(gòu)對保障范圍內(nèi)的大病患者切實做到應(yīng)報盡報。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還基本醫(yī)?；?。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性因素給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)擔(dān)30%，其余70%部分按各區(qū)縣(市)基金使用情況由各區(qū)縣(市)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬刑崛　⑸辖獾绞写蟛”ｋU資金賬戶補充大病保險基金。因非政策性因素導(dǎo)致的虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。

　　(四)規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力;要加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機制，在市、縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立聯(lián)合服務(wù)窗口。承辦大病保險的保險機構(gòu)要制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù);要發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，積極配合大病保險異地即時結(jié)算。要切實加強內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

　　(五)結(jié)算管理

　　1.本地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療結(jié)算。參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的大病保險住院醫(yī)療費用實行即時結(jié)算。參保人住院醫(yī)療終結(jié)可報銷的大病保險醫(yī)療費用在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民補償窗口進行基本醫(yī)療與大病保險的“一站式”即時結(jié)算，大病保險報銷的資金先由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)墊付，再由承辦商業(yè)保險機構(gòu)及時與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　2.符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治、異地就診等大病保險醫(yī)療結(jié)算。參保人符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治、異地就診，經(jīng)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，須在就診醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算，特殊情況不能直接結(jié)算的先由個人墊付，出院后參保人持相關(guān)的資料到參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷窗口辦理基本醫(yī)保與大病保險“一站式”補償。

　　3.單次醫(yī)療費用未超過大病保險起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過大病保險起付線的，承辦商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按基本醫(yī)保與大病保險“一站式”支付要求為參保人即時給予補償。

　　六、監(jiān)督管理

　　(一)加強大病保險運行監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。市人力資源社會保障局要加強研究，建立科學(xué)合理的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。市財政局要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。市審計局要按規(guī)定進行嚴(yán)格審計。相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　　(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。各級衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要密切配合市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。各醫(yī)療機構(gòu)要落實相關(guān)臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

　　(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關(guān)部門和機構(gòu)要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

　　七、組織實施

　　(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全由市醫(yī)改辦牽頭，市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市財政局、市民政局、市發(fā)改委、市保險行業(yè)協(xié)會等部門共同參與的大病保險協(xié)調(diào)推進工作機制，加強協(xié)作，密切配合。

　　(二)加強督導(dǎo)檢查。市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委要支持和指導(dǎo)大病保險制度實施工作，建立督導(dǎo)、考核、評估機制。要密切跟蹤工作進展，研究實施中出現(xiàn)的新情況新問題，及時總結(jié)和推廣好的經(jīng)驗和做法。

　　(三)加強政策宣傳。宣傳部門及各級各類媒體要加強政策宣傳。商業(yè)保險機構(gòu)要協(xié)助人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門采取多種形式做好大病保險宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為我市全面開展大病保險工作營造良好的社會氛圍。

　　本方案從發(fā)布之日起施行。