關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的 通 知根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《湖南省人力資源和社會保障廳湖南省財政廳<關(guān)于進一步加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知>》(湘人社發(fā)〔2014〕8號)

　　各區(qū)縣人力資源和社會保障局、財政局、市醫(yī)保局：

　　為保障職工基本醫(yī)療需求，確?；?a href="/yiliao/" title="醫(yī)療保險" target="_blank">醫(yī)療保險基金支付，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《湖南省人力資源和社會保障廳湖南省財政廳<關(guān)于進一步加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知>》(湘人社發(fā)〔2014〕8號)、《湖南省人力資源和社會保障廳湖南省財政廳<關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策有關(guān)問題的通知>》(湘人社發(fā)〔2016〕4號)、《張家界市人民政府辦公室〈關(guān)于實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌有關(guān)事項的通知〉》(張政辦發(fā)〔2010〕2號)、《張家界市人民政府關(guān)于印發(fā)<張家界市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案>的通知》(張政發(fā)〔2016〕12號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，決定對我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策作部分調(diào)整，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

　　一、提高職工醫(yī)療保險基金支付限額：自2016年1月1日起，一個自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額統(tǒng)一確定為10萬元，職工大病醫(yī)療互助最高支付限額統(tǒng)一確定為20萬元。超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額的醫(yī)療費用，按規(guī)定納入職工大病醫(yī)療互助基金支付。

　　二、調(diào)整基本醫(yī)療住院起付線：(一)三級醫(yī)院1200元、二級醫(yī)院800元、一級醫(yī)院400元、實行《國家基本藥物目錄》一級醫(yī)療機構(gòu)200元;(二)省內(nèi)市外住院1600元;(三)省外住院2200元;(四)一個自然年度內(nèi)，二次及二次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半收取，年度內(nèi)起付線最高支付總額為3500元;同一疾病按規(guī)定辦理逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)的住院患者，可以連續(xù)計算起付線。

　　三、調(diào)整基本醫(yī)療住院自付比例

　　(一)市內(nèi)住院個人自付比例：三級醫(yī)院基本醫(yī)療段15%、大病互助段10%;二級醫(yī)院基本醫(yī)療段12%、大病互助段8%;一級醫(yī)院基本醫(yī)療段10%、大病互助段6%;實行《國家基本藥物目錄》的一級醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療段6%、大病互助段4%。

　　(二)經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外省內(nèi)住院個人自付比例按本統(tǒng)籌區(qū)同級別醫(yī)院比例自付標(biāo)準(zhǔn)上浮10%(惡性腫瘤、肝腎骨髓移植不上浮)。

　　(三)轉(zhuǎn)往省外住院個人自付比例按本統(tǒng)籌區(qū)同級別醫(yī)院比例自付標(biāo)準(zhǔn)上浮20%。

　　(四)退休人員住院自付比例按在職職工自付標(biāo)準(zhǔn)65%執(zhí)行。

　　四、床位費結(jié)算按《關(guān)于<關(guān)于永定區(qū)城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案的請示>的批復(fù)》(張發(fā)改價服〔2016〕290號)、《關(guān)于<武陵源區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革實施方案的請示>的批復(fù)》(張發(fā)改價服〔2016〕291號)、《關(guān)于<張家界市人民醫(yī)院關(guān)于申請醫(yī)藥價格調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)的請示>的批復(fù)》(張發(fā)改價服〔2016〕292號)文件中“普通床位雙人間”收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低于此標(biāo)準(zhǔn)的床位費據(jù)實納入結(jié)算。

　　五、結(jié)合醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，全面推行醫(yī)保付費總額控制。推行以按病種付費為主，總額預(yù)付、按人頭付費、按服務(wù)單元相結(jié)合的復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費。

　　六、鼓勵常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)之間實行雙向轉(zhuǎn)診，簽署轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議。對于執(zhí)行基層首診及雙向轉(zhuǎn)診制度考核優(yōu)秀等次以上的醫(yī)療機構(gòu)，在下年度醫(yī)保付費總額控制預(yù)算時給予傾斜。

　　七、本通知從2016年11月 1日執(zhí)行。

　　張家界市人力資源和社會保障局張家界市財政局

　　2016年10月13日