張家界市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案>的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

　　為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，建立多層次的醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民大病保障水平，有效緩解“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案>的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

　　一、基本原則

　　(一)堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免群眾因病致貧、因病返貧。

　　(二)堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺(tái)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

　　(三)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　(四)堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

　　二、主要目標(biāo)

　　2015年12月31日前，全市實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。到2017年，建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

　　三、籌資機(jī)制

　　(一)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。

　　(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的5%。今后，根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素予以適時(shí)調(diào)整。

　　(三)專戶管理。市財(cái)政局分別設(shè)立城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金專戶，統(tǒng)一歸集各區(qū)縣上解的大病保險(xiǎn)資金。市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別設(shè)立大病保險(xiǎn)支出戶，向大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)資金。

　　(四)籌資時(shí)限。由市醫(yī)改辦牽頭，會(huì)同市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局根據(jù)全市本年度參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的實(shí)際人數(shù)和大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，于當(dāng)年3月10日前核定下達(dá)各區(qū)縣當(dāng)年應(yīng)上解的大病保險(xiǎn)資金額度。各區(qū)縣于當(dāng)年4月10日前將大病保險(xiǎn)資金足額繳入市財(cái)政大病保險(xiǎn)資金專戶。當(dāng)年4月20日前，經(jīng)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)資金申請(qǐng)，市財(cái)政局將大病保險(xiǎn)資金撥付給大病保險(xiǎn)支出戶。當(dāng)年4月底前，大病保險(xiǎn)支出戶向大病保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)資金。

　　四、保障內(nèi)容

　　(一)保障對(duì)象。當(dāng)年永定區(qū)、慈利縣、桑植縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保參合人和武陵源區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)參保人(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人)。

　　(二)保障范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人患大病當(dāng)年發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例補(bǔ)償。

　　高額醫(yī)療費(fèi)用以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)市統(tǒng)計(jì)局公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括《國(guó)家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(2011年版)、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國(guó)家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》(2011年版)的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用。

　　未經(jīng)基本醫(yī)保補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項(xiàng)目范圍》所規(guī)定的項(xiàng)目費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

　　大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌管理，省人力資源社會(huì)保障和衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策和全省大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍后，我市相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

　　五、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

　　全市實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元，由區(qū)縣民政部門(mén)認(rèn)定的低保困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。對(duì)參保人一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬(wàn)元(含)以內(nèi)部分報(bào)銷(xiāo)50%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷(xiāo)60%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷(xiāo)70%，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過(guò)20萬(wàn)元。未按相關(guān)政策分級(jí)轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例，具體降低的比例額度待全省分級(jí)診療規(guī)定出臺(tái)后，由省級(jí)統(tǒng)一確定實(shí)施。隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，我市將按照省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門(mén)提高支付比例和補(bǔ)償封頂線的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，切實(shí)有效減輕大病患者個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　六、制度銜接

　　強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障及二次補(bǔ)償向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過(guò)渡。

　　建立大病信息通報(bào)制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門(mén)的信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見(jiàn)重大疾病的患者，民政等部門(mén)要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

　　七、承辦服務(wù)

　　(一)招標(biāo)承辦。由市醫(yī)改辦牽頭組織市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)從省級(jí)招標(biāo)確定的5家入圍承辦全省大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，通過(guò)政府招標(biāo)選定2家承辦我市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。按照國(guó)家規(guī)定，免征商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險(xiǎn)保障金等。

　　(二)合同管理。按照全省統(tǒng)一的合同范本，市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委分別與選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

　　(三)動(dòng)態(tài)調(diào)整。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)率(包括盈利率與經(jīng)營(yíng)管理成本費(fèi)率)原則上控制在大病保險(xiǎn)籌資總額的3%—5%，具體承辦費(fèi)率由市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委分別與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，并在承辦大病保險(xiǎn)合同中載明。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還基本醫(yī)?；?。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金按30%、70%的比例分擔(dān);非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見(jiàn)的因素，出現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的，由市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局分別報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳商保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)解決。

　　(四)規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力;要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制;要發(fā)揮全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)大病保險(xiǎn)異地即時(shí)結(jié)算;要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本，提升服務(wù)效率。大病保險(xiǎn)服務(wù)固定窗口原則上設(shè)立在區(qū)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，不得拒單。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　八、監(jiān)督管理

　　(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，考核評(píng)價(jià)結(jié)果與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承辦費(fèi)率掛鉤，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行合同，做好優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。發(fā)改部門(mén)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行物價(jià)政策的監(jiān)督檢查和處理。民政部門(mén)要做好民政救助與大病保險(xiǎn)的銜接工作。審計(jì)部門(mén)要按規(guī)定每年對(duì)大病保險(xiǎn)資金進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　　(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革，定期開(kāi)展診療及收費(fèi)行為合理性評(píng)價(jià)，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減少大病保險(xiǎn)資金無(wú)效支出。

　　(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督;每月定期向相關(guān)部門(mén)提供大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按要求公布相關(guān)信息。各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)要完善舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。