宜昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高職工基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和湖北省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)精神

　　第一章總則

　　第一條為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高職工基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和湖北省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的各類用人單位及其職工，均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)。

　　無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)可以參加職工醫(yī)保。

　　本市行政區(qū)域內(nèi)的中央、部省屬用人單位，除國家另有規(guī)定外，均應(yīng)按照屬地管理原則參加本市職工醫(yī)保。

　　第三條本市職工醫(yī)保遵循以下原則：

　　(一)職工醫(yī)保水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng);

　　(二)職工醫(yī)保費(fèi)由單位和職工個(gè)人共同繳納;

　　(三)職工醫(yī)?；饘?shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合;

　　(四)職工醫(yī)保基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;

　　(五)職工醫(yī)保實(shí)行分級管理、分級經(jīng)辦、一卡結(jié)算。

　　第四條本市職工醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌，按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的原則運(yùn)行。

　　第五條建立、完善職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。

　　第六條 本市及各縣市區(qū)人力資源和社會保障行政部門(以下簡稱人社部門)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。

　　職工醫(yī)保的參保審核、基金征繳、待遇支付等具體工作由市、縣兩級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦、分級負(fù)責(zé)。

　　發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、物價(jià)、稅務(wù)等部門和工會組織，應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)職工醫(yī)保相關(guān)工作。

　　第二章基金征繳

　　第七條職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位按本單位上年度全部職工工資總額的8%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。職工月平均工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的，按 300%核定繳費(fèi)工資基數(shù);低于本市上年度在崗職工平均工資60%的，按60%核定繳費(fèi)工資基數(shù)。

　　靈活就業(yè)人員以本市上年度在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，可選擇按10%或5.5%的比例繳納，所需費(fèi)用由本人承擔(dān)。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)參保后，按規(guī)定享受統(tǒng)籌基金支付的待遇，但選擇按10%比例繳費(fèi)的，劃分個(gè)人賬戶;按5.5%比例繳費(fèi)的，不劃分個(gè)人賬戶。

　　領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加職工醫(yī)保，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳納，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人不繳費(fèi)。

　　第八條用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工辦理參保手續(xù)，按期申報(bào)、足額繳納醫(yī)保費(fèi)。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)保費(fèi)，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。

　　靈活就業(yè)人員到所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，定期足額繳納醫(yī)保費(fèi)。

　　第九條參加本統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，按規(guī)定參保繳費(fèi)至達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時(shí)，繳費(fèi)年限應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定：

　　(一)在本統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度實(shí)施前參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保人員，單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限的，實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限不得少于15年;單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間不計(jì)算繳費(fèi)年限的，實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限不得少于10年。

　　(二)在本統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度實(shí)施后參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保人員和異地轉(zhuǎn)移到本統(tǒng)籌地區(qū)的參保人員，醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年(360個(gè)月)、女滿25年(300個(gè)月)，且在本統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)際累計(jì)繳費(fèi)年限不得少于15年(180個(gè)月)。

　　第十條繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。

　　實(shí)際繳費(fèi)年限指從本統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度實(shí)施后，用人單位和職工按規(guī)定在本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際參保繳費(fèi)的年限，包括按規(guī)定補(bǔ)繳后獲得的繳費(fèi)年限。

　　視同繳費(fèi)年限指在當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保制度實(shí)施前符合國家工齡認(rèn)定政策的連續(xù)工齡，轉(zhuǎn)業(yè)和退伍軍人的軍齡及從異地轉(zhuǎn)入的參保人員在原參保地的實(shí)際繳費(fèi)年限。

　　第十一條達(dá)到本辦法規(guī)定的繳費(fèi)年限的退休人員，退休后用人單位和個(gè)人均不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十二條參保人員達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時(shí)，未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，可一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)保費(fèi)，也可繼續(xù)按照在職職工身份繳納醫(yī)保費(fèi)。

　　一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)保費(fèi)，以上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按10%的繳費(fèi)比例繳納。參保人員在用人單位工作期間應(yīng)參保而未參保的年限由用人單位和職工共同繳納，其中單位繳納8%，職工繳納2%;其他不足年限由參保人員補(bǔ)繳。

　　第十三條參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，其職工醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)申報(bào)、按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

　　用人單位因合并、撤銷或改組(包括破產(chǎn)、關(guān)閉、兼并聯(lián)合、租賃、出售和進(jìn)行公司制改造等)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括已辦理退休手續(xù)但未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)清算的退休人員)。

　　第十五條參加職工醫(yī)保的人員不能同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，繳費(fèi)年限不能互認(rèn)。

　　第十六條　凡參加職工醫(yī)保的用人單位及個(gè)人，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十七條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄以及我市有關(guān)規(guī)定的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由參保人員個(gè)人承擔(dān);起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔(dān)。

　　統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。在同一年度內(nèi)住院2次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

　　職工住院基本醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)的甲類費(fèi)用，一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%;二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付12%;三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。職工住院基本醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)的乙類費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

　　參保人員因危、急、重癥等情況在門診實(shí)施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為12萬元。超過最高支付限額的部分，通過大額醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

　　第十八條職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的金額按自然年度核算。

　　第十九條建立職工醫(yī)保個(gè)人帳戶。在職人員(含已退休但未進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)清算的人員)以本人月繳費(fèi)工資為基數(shù)，退休人員以本人上年底月基本養(yǎng)老金(退休費(fèi))總額為基數(shù)，未滿35周歲的按3%，年滿35周歲未滿45周歲的按3.5%，年滿45周歲未滿60周歲的按4.8%，年滿60周歲未滿70周歲的按5%，年滿70周歲的按5.2%的比例，從用人單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃轉(zhuǎn)和補(bǔ)充資金。

　　第二十條 職工醫(yī)保個(gè)人帳戶按國家規(guī)定的城鄉(xiāng)居民活期存款利率計(jì)算利息，其全部儲存額屬個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

　　個(gè)人賬戶使用范圍按國家、省等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條由用人單位代扣代繳醫(yī)保費(fèi)的參保人員，從繳費(fèi)到賬的次月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　靈活就業(yè)人員首次辦理職工醫(yī)保參保手續(xù)并繳費(fèi)到賬后，從第7個(gè)月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員因斷保欠費(fèi)再次辦理參保手續(xù)的，可對斷保欠費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)繳，斷保欠費(fèi)時(shí)間不超過6個(gè)月的，從足額補(bǔ)繳到賬的次月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;斷保欠費(fèi)時(shí)間超過6個(gè)月的，從足額補(bǔ)繳到賬后的第7個(gè)月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不補(bǔ)繳或不足額補(bǔ)繳的，從再次參保繳費(fèi)到賬后的第7個(gè)月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　繳費(fèi)中斷后補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳時(shí)間計(jì)入實(shí)際繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定的比例劃分個(gè)人帳戶。補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十二條辦理異地居住手續(xù)的或確需轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療或在外地突發(fā)疾病的，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在個(gè)人負(fù)擔(dān)10%后，其余部分按本辦法十七條規(guī)定辦理。統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)按我市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，在同一年度內(nèi)住院2次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

　　第二十三條對符合職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的參保人員，可以享受慢性病門診醫(yī)療待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十四條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)其他不應(yīng)納入醫(yī)?；鹬Ц兜?。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　第四章服務(wù)管理

　　第二十五條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。

　　第二十六條 各級人社部門會同財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)等部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查及考核。

　　第二十七條各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算、支付管理工作。

　　第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，配備專職管理人員，做好醫(yī)保內(nèi)部管理和服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)建賬，按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療、購藥費(fèi)用等有關(guān)信息，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查和審核。

　　第二十九條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)決算，實(shí)行總額控制管理的辦法。積極推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等付費(fèi)方式改革，逐步建立復(fù)合型結(jié)算體系。

　　第三十條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和完善醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判機(jī)制與控制機(jī)制，以團(tuán)購的形式代表參保人員與醫(yī)藥服務(wù)提供方進(jìn)行談判，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用。

　　第三十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機(jī)制，建立對醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控體系。

　　第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

　　第三十二條職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。人社、財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)基金支出管理，任何單位和個(gè)人不得以任何借口擅自增加開支項(xiàng)目，提高支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三十三條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立職工醫(yī)?；痤A(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和支付工作。

　　第三十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，定期向上級有關(guān)部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況，建立健全數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、運(yùn)行分析、醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。

　　第三十五條建立市級醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。市財(cái)政部門設(shè)立“醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金”專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的上解、調(diào)劑和使用按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十六條財(cái)政、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和運(yùn)行情況實(shí)施監(jiān)督。

　　第六章附則

　　第三十七條搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級人民政府視具體情況統(tǒng)籌解決。

　　第三十八條 根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況，職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)年限、個(gè)人賬戶劃分比例、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例等需要調(diào)整時(shí)，由市人社部門商有關(guān)部門擬定方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第三十九條人社部門可以根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則及有關(guān)具體管理辦法。

　　第四十條本辦法自2015年7月1日起施行，有效期至2019年12月31日止。自本辦法實(shí)施之日起，市人民政府2002年12月17日發(fā)布的《宜昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(市人民政府令第107號)同時(shí)廢止。