荊州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》

　　第一章 總則

　　第一條 為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》和《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

　　(一)全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù);

　　(二)籌資互助共濟(jì)、費(fèi)用共同分擔(dān);

　　(三)以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余;

　　(四)實(shí)行市級統(tǒng)籌和屬地管理;

　　(五)與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和精準(zhǔn)扶貧等制度和政策相互銜接。

　　第三條 市人民政府負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃、政策制定并組織實(shí)施。各縣級人民政府負(fù)責(zé)本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組織實(shí)施。

　　第四條 市人力資源和社會保障部門(以下簡稱市人社部門)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的綜合管理等工作。發(fā)展改革、教體、公安、民政、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)、地稅、經(jīng)信、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、扶貧、殘聯(lián)、保監(jiān)等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第五條 各級社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)等工作。

　　第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控、反欺詐經(jīng)費(fèi)等，由同級財(cái)政按照國家規(guī)定予以保障。

　　第二章 參保范圍

　　第七條 除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，不受戶籍限制。具體參保范圍包括：

　　(一)具有本市城鄉(xiāng)戶籍且未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民;

　　(二)本市轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校，含民辦高校、獨(dú)立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制在校大中專學(xué)生、研究生等(以下統(tǒng)稱大學(xué)生)，按本規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);

　　(三)非本市居民未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可按本規(guī)定在居住地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三章 基金籌集

　　第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成：

　　(一)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)政府補(bǔ)助資金;

　　(三)社會捐助資金;

　　(四)基金的利息收入和增值收入;

　　(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

　　第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合為主的籌資方式。鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持和資助。建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。政府補(bǔ)助資金納入各級財(cái)政年度預(yù)算，足額撥付到位。

　　城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市人社、財(cái)政部門根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和國家、省有關(guān)規(guī)定確定，報(bào)市人民政府同意后公布。

　　第十條 實(shí)行資助繳費(fèi)制度。特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需個(gè)人繳費(fèi)資金由政府給予全額資助，個(gè)人不繳費(fèi)。

　　特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員由民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定并落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策;喪失勞動能力的殘疾人由殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)確認(rèn)并落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策;嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女由衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)認(rèn)定并落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策。

　　精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及縣級人民政府批準(zhǔn)的其他特殊困難人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需個(gè)人繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)卣o予補(bǔ)貼。具體資辦法由縣級人民政府另行制定。

　　同一人員同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí)，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復(fù)資助。

　　第十一條 公安、扶貧等部門應(yīng)按規(guī)定定期將動態(tài)基礎(chǔ)信息提供給同級人社部門;民政、衛(wèi)生計(jì)生、殘聯(lián)等部門和組織應(yīng)及時(shí)將資助人員的基礎(chǔ)信息提供給同級人社部門。人社部門應(yīng)根據(jù)相關(guān)部門提供的基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)完善城鄉(xiāng)居民參保信息。

　　第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)的征收工作由地稅部門負(fù)責(zé)。

　　第十三條 城鄉(xiāng)居民實(shí)行年繳費(fèi)制，集中繳費(fèi)期為每年9月1日至次年2月底。城鄉(xiāng)居民原則上以家庭為單位參保，在校學(xué)生原則上以學(xué)校為單位集中進(jìn)行參保登記繳費(fèi)。

　　在集中繳費(fèi)前，人社部門應(yīng)將上年度城鄉(xiāng)居民參保信息提供給地稅部門。無參保登記信息或參保登記信息不全的城鄉(xiāng)居民辦理參保手續(xù)時(shí)需提供身份證(或戶口簿)原件及復(fù)印件和近期免冠一寸白底彩色登記照一張。

　　第十四條 城鄉(xiāng)居民應(yīng)在地稅部門指定的機(jī)構(gòu)繳費(fèi)。地稅部門應(yīng)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)委托金融機(jī)構(gòu)代核代征機(jī)制，積極探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)網(wǎng)上繳費(fèi)等多種形式的繳費(fèi)方式，方便城鄉(xiāng)居民參保。

　　第十五條 參保人員進(jìn)入待遇享受期后因就業(yè)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、死亡等原因終止城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，已繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

　　第四章 醫(yī)保待遇

　　第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行湖北省基本醫(yī)療藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。

　　第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括門診統(tǒng)籌待遇和住院待遇。門診統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇和門診重癥慢性病待遇。住院待遇包括疾病住院待遇、意外傷害住院待遇和生育住院待遇。

　　第十八條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度。

　　(一)參保人員在參保地基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、校醫(yī)務(wù)室或所、村衛(wèi)生室)門診就診，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷55%;每天報(bào)銷限額為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院15元、村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、校醫(yī)務(wù)室或所)10元(不含一般診療費(fèi))。

　　(二)在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的一般診療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、校醫(yī)務(wù)室或所)就診的，每天報(bào)銷限額分別為7元、4元。

　　(三)個(gè)人年度累計(jì)報(bào)銷限額為350元(含一般診療費(fèi))。

　　第十九條 門診重癥慢性病待遇。門診重癥慢性病分為普通門診重癥慢性病和特殊門診重癥慢性病。普通門診重癥慢性病對象發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷50%;特殊門診重癥慢性病對象發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷70%。

　　經(jīng)鑒定的門診重癥慢性病實(shí)行定點(diǎn)、定藥、定量、限額管理。病種范圍、限額標(biāo)準(zhǔn)、鑒定標(biāo)準(zhǔn)等由市人社部門另行制定具體管理辦法，報(bào)市人民政府備案。

　　第二十條 疾病和意外傷害住院待遇。參保人員因疾病和意外傷害住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷：

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：荊州市內(nèi)一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院為800元，三級醫(yī)院1200元;荊州市外醫(yī)院1800元。

　　民政部門認(rèn)定的困難對象(特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員)、精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口住院不設(shè)起付線。重性精神病參?；颊咴诒臼芯癫♂t(yī)院住院不設(shè)起付線。惡性腫瘤參?；颊咭蚍呕熢诒臼凶≡好磕甓戎Ц兑淮巫≡浩鸶毒€。

　　(二)住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。參保人員住院政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：

　　甲類基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：三級醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%，二級醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷75%，一級醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%。

　　乙類基本醫(yī)療費(fèi)用(含醫(yī)用材料)報(bào)銷比例：參保人員個(gè)人先自付10%后再按甲類基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例報(bào)銷。單次住院醫(yī)用材料費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高報(bào)銷限額4萬元，超出部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。

　　轉(zhuǎn)診異地住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付10%后再按我市三級醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%后再按我市三級醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷。

　　(三)當(dāng)年發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷截止時(shí)間原則上不得超過次年的3月。

　　(四)高等級醫(yī)院按低等級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的，經(jīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后可對應(yīng)執(zhí)行低等級醫(yī)院住院醫(yī)療待遇政策。

　　(五)根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況、不同等級醫(yī)院次均住院醫(yī)療費(fèi)用的變化情況和參保人員負(fù)擔(dān)情況等因素，市人社部門會同市財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整不同等級醫(yī)院政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和醫(yī)用材料報(bào)銷限額，報(bào)市人民政府同意后執(zhí)行。

　　第二十一條 生育住院待遇。參保人員分娩住院發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，實(shí)行定額補(bǔ)助，定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為800元。分娩住院時(shí)如有合并癥或并發(fā)癥，剔除正常住院分娩費(fèi)用(荊州市外醫(yī)院和三級醫(yī)院7000元;二級醫(yī)院5000元;一級醫(yī)院2000元)后余額按照各級醫(yī)院住院報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷(不設(shè)置住院起付線)，不再享受定額補(bǔ)助。

　　第二十二條 參保人員門診發(fā)生的乙類基本醫(yī)療費(fèi)用按甲類基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。參保人員門診和住院緊急搶救所使用醫(yī)保目錄外的藥品，按乙類基本醫(yī)療費(fèi)用處理，并按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診和住院醫(yī)療待遇執(zhí)行。

　　第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額為12萬元。

　　第二十四條 待遇享受時(shí)間。城鄉(xiāng)居民在集中繳費(fèi)時(shí)間繳納次年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在3月1日至12月31日繳納當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，自繳費(fèi)之月起3個(gè)月(含繳費(fèi)當(dāng)月)后享受繳費(fèi)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(不跨年)。

　　新生兒父母任意一方在當(dāng)年參加市內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，免繳當(dāng)年參保費(fèi)用，自出生之日起享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費(fèi)。

　　新入學(xué)大學(xué)生繳納次年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間為當(dāng)年9月1日至次年12月31日。

　　第二十五條 城鄉(xiāng)居民不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十六條 一個(gè)年度內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額。

　　第二十七條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的;

　　(五)其他按照國家、省規(guī)定不予支付的項(xiàng)目。

　　第二十八條 建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。參保人員住院和特殊門診重癥慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予賠付。大病保險(xiǎn)資金從統(tǒng)籌基金劃撥，參保人員個(gè)人不繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)具體賠付辦法由市人社部門會同市財(cái)政部門制定。

　　第二十九條 精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧政策按相關(guān)政策執(zhí)行。