荊州市職工基本醫(yī)療保險暫行辦法為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范醫(yī)療保險管理，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》

第一章 總則

第一條

為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范醫(yī)療保險管理，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和湖北省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條

建立職工基本醫(yī)療保險制度的原則：

　　(一)職工基本醫(yī)療保險堅持低水平、保基本、共同分擔(dān)的原則，保障水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);

　　(二)職工基本醫(yī)療保險遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則;

　　(三)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌和屬地管理。

第三條

市人力資源和社會保障部門(以下簡稱市人社部門)負責(zé)全市職工基本醫(yī)療保險管理工作。其主要職責(zé)：

　　(一)貫徹落實職工醫(yī)療保險的方針政策，制定本地職工醫(yī)療保險的具體規(guī)定和制度;

　　(二)編制職工醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃;

　　(三)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施監(jiān)督和管理;

　　(四)對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進行定點資格認定;

　　(五)負責(zé)監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行，會同有關(guān)部門對參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店及其工作人員違反職工醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行處理;

　　(六)會同物價、衛(wèi)生和計生、食品藥品監(jiān)管等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的收費標準及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

第四條

基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)：

　　(一)負責(zé)醫(yī)療保險基金的管理;

　　(二)負責(zé)參保單位或個人選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的確認;

　　(三)編制基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算;

　　(四)受理參保單位、參保人員有關(guān)醫(yī)療保險的查詢事宜;

　　(五)提出改進和完善醫(yī)療保險制度的建議和意見;

　　(六)負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議的簽訂，并對其實施監(jiān)督和管理。

第五條

基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費和經(jīng)辦基本運行費用、管理費用，醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)經(jīng)費，反欺詐經(jīng)費，按照國家規(guī)定納入同級財政全額預(yù)算。

第六條

發(fā)展與改革、財政、衛(wèi)生和計生、食品藥品監(jiān)管、審計、物價、稅務(wù)等部門和工會組織應(yīng)當在各自職責(zé)范圍內(nèi)負責(zé)有關(guān)的職工基本醫(yī)療保險工作。

　　第二章 參保范圍

第七條

職工基本醫(yī)療保險的參保范圍：

　　(一)本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)及其職工;

　　(二)自愿參加基本醫(yī)療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員、參加職工基本養(yǎng)老保險的人員及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱靈活就業(yè)人員);

　　(三)領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員。

　　第三章 基金籌集

第八條

職工應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和個人共同繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條

職工基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成：

　　(一)用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

　　(二)基金的利息收入和增值收入;

　　(三)按規(guī)定收取的滯納金;

　　(四)財政補貼;

　　(五)社會捐助;

　　(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第十條

用人單位和職工按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：

　　(一)用人單位按上年度本單位繳費工資基數(shù)的8%繳費，職工按上年度本人繳費工資基數(shù)的2%繳費。

　　(二)用人單位繳費工資基數(shù)為上年度本單位職工工資總額。職工工資總額按統(tǒng)計部門規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。單位職工平均工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的，以本市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費工資基數(shù);單位職工平均工資低于本市上年度在崗職工平均工資的，以本市上年度在崗職工平均工資作為繳費工資基數(shù);無法認定工資總額的用人單位，一般以本市上年度在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)作為單位繳費工資基數(shù)。

　　(三)職工個人繳費工資基數(shù)為上年度本人工資。職工個人工資高于本市上年度在崗職工平均工資300%的，以本市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費工資基數(shù);低于本市上年度在崗職工平均工資的，一般以本市上年度在崗職工平均工資作為繳費工資基數(shù)。

第十一條

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，以全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，可選擇按用人單位和職工參保的費率之和(即10%，以下簡稱“10%”)或用人單位和職工參保的費率之和的二分之一(即5%，以下簡稱“5%”)的比例繳費，所需費用由本人承擔(dān)。

第十二條

領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記、繳費手續(xù)，以全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳費，費用從失業(yè)保險基金中列支，個人不繳費。

第十三條

退休人員繳費按規(guī)定實行累計繳費年限制度。累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構(gòu)成。

　　參保人員達到法定退休年齡辦理退休時，同時具備下列兩個條件，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受相關(guān)待遇。

　　1、累計繳費實行最低繳費年限制度。參加職工基本醫(yī)療保險的累計繳費年限為男不低于30年、女不低于25年。

　　2、實際繳費實行最低繳費年限制度。從2001年我市建立職工基本醫(yī)療保險制度起不間斷繳費，直至達到法定退休年齡。2014年不低于13年(即156個月)，2015年不低于14年(即168個月)，以此類推，今后每順延1年增加實際繳費年限1年。

　　我市實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度前經(jīng)人社部門認定的工齡作為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。軍人在服役期間醫(yī)療保險政策按《軍人保險法》執(zhí)行。

第十四條

用人單位職工、參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員達到退休年齡時，未達到規(guī)定繳費年限的，可以選擇一次性繳納或者按年繳納，直至達到規(guī)定年限。補繳年限按退休當年規(guī)定的最低繳費年限標準執(zhí)行。

第十五條

用人單位退休人員選擇一次性補繳醫(yī)保費的，繳費標準為以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳費;選擇按年繳納的，繳費標準以繳費當年統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險政策規(guī)定為準。

　　靈活就業(yè)人員選擇一次性繳納的，繳費標準為以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，自愿選擇5%或10%的比例繳費;選擇按年繳納的，繳費標準為繳費當年靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費標準。

第十六條

職工達到退休年齡，繳費年限未達到規(guī)定年限，因用人單位原因造成的，應(yīng)繳費用由用人單位承擔(dān);因本人原因造成的，應(yīng)繳費用由本人承擔(dān);用人單位主體消失的，應(yīng)繳費用由本人承擔(dān)。

第四章

第十七條

個人賬戶由職工個人繳費和用人單位繳費劃入部分構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按比例劃入個人賬戶。

第十八條

職工個人賬戶以本人繳費工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入，其中2%為個人繳費部分，1.5%為用人單位繳費劃入部分。

第十九條

靈活就業(yè)人員按5%比例繳費的不劃個人賬戶;按10%比例繳費的，以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按3.5 %的比例劃入個人賬戶。

第二十條

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，以本市上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入個人賬戶。

第二十一條

參加職工基本醫(yī)療保險年限達到規(guī)定繳費年限的退休人員，個人賬戶按以下標準劃入：

　　(一)累計參保年限內(nèi)一直以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員，個人賬戶以上年度本人退休費或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例劃入;

　　(二)累計參保年限內(nèi)一直以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險(即住院醫(yī)療保險)的退休人員，不劃個人賬戶;

　　(三)累計參保年限內(nèi)既以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險，又以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員，個人賬戶以上年度本人退休費或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例乘以參加統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)療保險年限占規(guī)定的最低實際繳費年限的比值劃入(比值不超過1)。

第二十二條

對已認定不繳費的退休人員實行醫(yī)療保險年度資格審查制度。未按規(guī)定參加醫(yī)療保險年度資格審查的，暫停其享受醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

建立無個人賬戶退休人員普通門診統(tǒng)籌制度。達到規(guī)定的累計繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員，可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇。

第二十四條

用人單位欠繳醫(yī)療保險費期間，職工個人賬戶暫停劃入。用人單位補繳后，按規(guī)定劃入。用人單位因欠繳醫(yī)療保險費被暫停醫(yī)療待遇期間，職工發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用由用人單位按規(guī)定標準支付。

第二十五條

參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)時，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，個人賬戶資金可以隨職工基本醫(yī)療保險關(guān)系一同轉(zhuǎn)移，也可由本人向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理個人賬戶支取手續(xù)。繳費年限按規(guī)定累計計算，重復(fù)參保期間的繳費年限不重復(fù)計算。

第二十六條

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人賬戶的使用范圍按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。