濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診重癥慢性病管理辦法根據(jù)《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》(豫人社醫(yī)療〔2016〕15號(hào))

　　第一條　根據(jù)《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》(豫人社醫(yī)療〔2016〕15號(hào))和《濮陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<濮陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)>的通知》(濮政辦〔2016〕194號(hào))有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條　門診重癥慢性病是短期內(nèi)無法治愈、需長期或終身在門診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高、納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)住院統(tǒng)籌基金支付范圍的疾病。

　　第三條 門診重癥慢性病保障制度實(shí)行病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療、限額管理。其鑒定條件、標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用支付范圍、用藥品種范圍、定額標(biāo)準(zhǔn)詳見附件。

　　第四條 參加濮陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員(以下簡稱參保居民)患下列疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付范圍：

　　(一)惡性腫瘤(病人放、化療和支持用藥)。

　　(二)器官、骨髓移植后(使用必須的抗排斥藥品)。

　　(三)重性精神病(病人藥物維持治療)。

　　(四)心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置放術(shù)后。

　　(五)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　(六)帕金森。

　　(七)肝硬化失代償期。

　　(八)強(qiáng)直性脊柱炎。

　　第五條　患門診重癥慢性病的參保居民,可向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門提出鑒定申請(qǐng), 只能申請(qǐng)一個(gè)病種，已享受重特大疾病門診病種的不能申請(qǐng)，并按規(guī)定提供社會(huì)保障卡、住院病歷、檢查報(bào)告單、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等資料。

　　第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門定期組織醫(yī)療專家對(duì)提出申請(qǐng)的參保居民進(jìn)行門診重癥慢性病鑒定，符合條件的，發(fā)放《門診重癥慢性病就醫(yī)證》。

　　門診重癥慢性病每年集中鑒定兩次。全市統(tǒng)一的申報(bào)時(shí)間為每年4月1日至30日、9月1日至30日。

　　第七條 患下列特殊門診重癥慢性病的參保居民，可隨時(shí)提出鑒定申請(qǐng)，參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成資料審核，符合條件的，即時(shí)發(fā)放《門診重癥慢性病就醫(yī)證》，即時(shí)享受相關(guān)待遇：

　　(一)惡性腫瘤(病人放、化療和支持用藥)。

　　(二)器官、骨髓移植后(使用必須的抗排斥藥品)。

　　(三)重性精神病(病人藥物維持治療)。

　　(四)心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架置放術(shù)后。

　　第八條 門診重癥慢性病就醫(yī)證有效期為三年，參保居民應(yīng)于有效期滿前、每年規(guī)定的申報(bào)時(shí)間內(nèi)，向參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門提出復(fù)審申請(qǐng)，提供相關(guān)資料。復(fù)審?fù)ㄟ^后，可繼續(xù)享受相關(guān)待遇。

　　第九條　參保居民可根據(jù)本人病情需要，本著就近方便的原則，自主選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，憑社會(huì)保障卡、門診重癥慢性病就醫(yī)證等在門診就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。長期異地居住、外出務(wù)工的參保居民，現(xiàn)居住地暫不具備即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的，可在當(dāng)?shù)剡x擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定備案后，定期到參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參保居民建立門診重癥慢性病病歷檔案，完整記錄其病情變化及診治情況。相關(guān)處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告等資料要?dú)w類存檔，以備核查。

　　第十一條 門診重癥慢性病實(shí)行責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師管理。每個(gè)病種的責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后向社會(huì)公布。非責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師接診，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第十二條 責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師要根據(jù)參保居民鑒定的病種和病情，合理用藥、合理檢查、合理治療。每次開藥量最長不超過30天量或一個(gè)最小包裝量，不得濫用輔助藥物。

　　第十三條 門診重癥慢性病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目審核、按病種月(年)度限額結(jié)算，超出限額的費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付。參保居民在各級(jí)定點(diǎn)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診重癥慢性病醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為65%。

　　第十四條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,屬個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由參保居民個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算,屬統(tǒng)籌基金支付部分由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　第十五條 參保居民在非本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非因鑒定病種發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付。

　　第十六條　參保居民死亡或醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到統(tǒng)籌地區(qū)以外的，自動(dòng)取消相關(guān)待遇;中斷繳費(fèi)的，中斷年度不再享受相關(guān)待遇。

　　第十七條 門診重癥慢性病實(shí)行待遇資格認(rèn)證制度，一般一年一認(rèn)證。已取得門診重癥慢性病資格的城鄉(xiāng)居民，按照參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理部門要求進(jìn)行資格認(rèn)證。

　　第十八條　本辦法自2017年1月1日起實(shí)施。本辦法實(shí)施前已通過鑒定并享受相關(guān)待遇的原新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民參保人員，其病種不在本辦法和河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障門診病種范圍內(nèi)的，按照原就醫(yī)管理辦法繼續(xù)保留原病種名稱及月(年)度限額，并自2017年1月1日起執(zhí)行本辦法規(guī)定的報(bào)銷比例。