廊坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案根據(jù)省委、省政府《河北省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(冀發(fā)〔2009〕15號)

　　為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快完善我市醫(yī)療保障體系，提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)省委、省政府《河北省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》(冀發(fā)〔2009〕15號)、省政府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》(冀政辦函〔2014〕57號)以及省人力資源和社會保障廳《關(guān)于認(rèn)真做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的通知》(冀人社字〔2009〕1號)要求，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

　　一、指導(dǎo)思想、基本原則和目標(biāo)任務(wù)

（一）

　　以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，統(tǒng)籌考慮我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，以增強基本醫(yī)療保險公平性，提高基金共濟能力和抗風(fēng)險能力，解決異地就醫(yī)即時結(jié)算難等突出問題為出發(fā)點，統(tǒng)一規(guī)劃，分步實施，全面提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。

（二）基本原則

　　1.堅持統(tǒng)籌規(guī)劃，按照統(tǒng)一部署，實現(xiàn)基金統(tǒng)一征繳、管理的市級統(tǒng)籌模式。

　　2.堅持市級統(tǒng)籌、屬地經(jīng)辦、分級管理、統(tǒng)一考核的原則。在全市范圍內(nèi)逐步建立市、縣(市、區(qū))兩級責(zé)任明確的經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善管理舉措，統(tǒng)一考核獎懲辦法，建立統(tǒng)一規(guī)范運行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作機制。

　　3.堅持政府主導(dǎo)、協(xié)調(diào)推進(jìn)、因地制宜、持續(xù)發(fā)展的原則。堅持市級主導(dǎo)推進(jìn)，市縣協(xié)調(diào)聯(lián)動，平衡各方利益，逐步消除差距，妥善處理好各類人員待遇銜接。進(jìn)一步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，調(diào)整理順醫(yī)療保險政策，規(guī)范征收標(biāo)準(zhǔn)和支付水平，注重保障水平與我市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，實現(xiàn)醫(yī)療保障持續(xù)健康發(fā)展。

（三）目標(biāo)任務(wù)

　　到2014年12月底，將我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險現(xiàn)行的“屬地管理、分級統(tǒng)籌”模式，提升為“市級統(tǒng)籌、分級管理”，在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的目標(biāo)。

　　二、市級統(tǒng)籌的管理服務(wù)模式

(

　　1.按照統(tǒng)一確定的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險保障范圍和繳費標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)屬地參保的原則，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及個人在所屬市級或縣(市、區(qū))級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))辦理參保手續(xù)。

　　2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行“單基數(shù)”繳費，在職職工的基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，達(dá)到規(guī)定繳費年限的退休人員不再繳納基本醫(yī)療保險費。

　　繳費基數(shù)：在職職工個人按本人上年度工資總額作為繳費基數(shù)，工資總額低于全省上上年度在崗職工平均工資的，以全省上上年度在崗職工平均工資作為最低繳費基數(shù)，工資總額高于全省上上年度在崗職工平均工資300%的，以300%作為繳費基數(shù)。根據(jù)全市各地經(jīng)濟發(fā)展水平和津補貼標(biāo)準(zhǔn)確定各縣(市、區(qū))最低繳費基數(shù)。其中，大城縣2015年按全省上上年度在崗職工平均工資的60%作為最低繳費基數(shù)，2016年按照全省上上年度在崗職工平均工資的75%作為最低繳費基數(shù)，2017年按照全省上上年度在崗職工平均工資的100%作為最低繳費基數(shù);文安縣、永清縣2015年按照全省上上年度在崗職工平均工資的75%作為最低繳費基數(shù)，2016年按照全省上上年度在崗職工平均工資的100%作為最低繳費基數(shù);市級及其他各縣(市、區(qū))自2015年起均按照全省上上年度在崗職工平均工資的100%作為最低繳費基數(shù)。

　　靈活就業(yè)人員繳費執(zhí)行參保地最低繳費基數(shù)。

　　繳費比例：用人單位按職工繳費基數(shù)的7%繳納，在職職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員繳費比例按在職職工單位繳費比例和個人繳費比例之和繳納。

　　困難企業(yè)職工及繳費困難的靈活就業(yè)人員可按6%比例繳納基本醫(yī)療保險費。

　　3.統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險設(shè)立統(tǒng)一的最低繳費年限(男職工30年，女職工25年)，并設(shè)立最低實際繳費年限，參保人繳費年限累計計算，退休時達(dá)到規(guī)定繳費年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，未達(dá)到規(guī)定年限的，應(yīng)一次性繳納至規(guī)定年限，或逐年以在職職工身份繳費至規(guī)定年限。

　　參保職工在當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同為基本醫(yī)療保險繳費年限。

　　4.城鎮(zhèn)居民可就近在戶口所在地或?qū)嶋H居住地的街道(社區(qū))或勞動保障事務(wù)所(站)以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險;在校學(xué)生(包括托幼機構(gòu)兒童)以學(xué)校或幼兒園為單位參保。全市統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費與財政補助標(biāo)準(zhǔn)。

　　5.各縣(市、區(qū))要根據(jù)市人力資源和社會保障部門(以下簡稱人社部門)每年下達(dá)的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險征繳計劃，努力擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面，加大稽核和清欠力度，做到應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。

(

　　城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金(指城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按政策規(guī)定應(yīng)征收的全部基金)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，由市級統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一編制收支預(yù)算，實行“統(tǒng)收統(tǒng)支，收支兩條線”的管理辦法。

　　市人社部門、財政部門根據(jù)社會保險基金財務(wù)制度有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算并組織實施。各縣(市、區(qū))未按要求完成收入預(yù)算和違規(guī)使用醫(yī)?；鸬刃纬傻幕鹑笨冢僧?dāng)?shù)卣鉀Q。

　　各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征繳和支付，建立健全財務(wù)會計和內(nèi)部審計制度。全市實行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度。市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當(dāng)年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測，結(jié)合基金收支計劃，按照社會保險基金預(yù)決算辦法做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整和決算等工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險基金中提取。

1.

。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌后實行“收支兩條線”管理。取消縣級財政專戶，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金全部納入市級城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金財政專戶管理?？h(市、區(qū))級城鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立收入戶和支出戶。收入戶用于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費的征繳和上解，支出戶用于接收市級經(jīng)辦機構(gòu)下?lián)艿幕鸷椭Ц夺t(yī)療保險待遇。

　　實行市級統(tǒng)籌前，市、縣(市、區(qū))參保單位所拖欠的醫(yī)療保險費應(yīng)及時補繳結(jié)清;各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做好以前年度基金收入、支出、結(jié)余特別是往來款項的賬務(wù)核對及處理工作，歷年累計結(jié)余的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金由市人社部門、財政部門核查確認(rèn)，預(yù)留部分累計結(jié)余基金做為周轉(zhuǎn)金，其余部分通過當(dāng)?shù)刎斦羧~上解至市級醫(yī)療保險基金財政專戶，在市財政專戶單獨建賬管理，使用辦法另行制定。

2.

。財政全額供給的機關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險費單位繳納部分，由同級財政按照規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)列入單位預(yù)算，按時撥付到單位，由單位按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)繳納，個人繳納部分由單位代扣代繳;其它企事業(yè)單位職工及靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險費由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)征收。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)征收。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各級財政補助資金撥入市級專戶的方式：財政直管縣，在收到省以上補助資金15日內(nèi)，將補助資金電匯到市級財政專戶，縣級配套資金應(yīng)于每年8月30日之前上解市級財政專戶;非財政直管縣，市以上補助資金由市財政直接撥入市級財政專戶，縣級配套資金按當(dāng)年實際參保人數(shù)計算，并通過預(yù)算上解后由市財政直接撥入財政專戶。

　　各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按月將收入戶全部收入上解至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收入戶，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一轉(zhuǎn)入市級財政專戶。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收入戶月末無余額。

基金支出管理

。市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每月底提交下月醫(yī)療保險待遇支出計劃，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核匯總，報經(jīng)市財政部門核準(zhǔn)后統(tǒng)一撥付到市級經(jīng)辦機構(gòu)支出戶，再由市級經(jīng)辦機構(gòu)分別撥付到各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對定點單位及參保個人的醫(yī)療保險待遇進(jìn)行結(jié)算。

1.

　　(1)市人社部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店(以下簡稱定點單位)的政策制定?？h(市、區(qū))人社部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)定點單位管理;市區(qū)內(nèi)市級及市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療機構(gòu)由市級人社部門管理，區(qū)屬及其他醫(yī)療機構(gòu)由批準(zhǔn)地的區(qū)人社部門管理;定點零售藥店由工商注冊地的區(qū)人社部門管理。對定點單位的管理全市執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

　　(2)市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與驗收合格的定點單位簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對定點單位進(jìn)行協(xié)議管理，負(fù)責(zé)協(xié)議定點單位的日常監(jiān)管和醫(yī)療費用的審核結(jié)算工作，根據(jù)各級各類定點單位的特點，全市統(tǒng)一規(guī)范定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本。協(xié)議文本內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)軟件(包括藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存軟件)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算模式、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核與控制的辦法(藥費結(jié)算辦法、藥費審核與控制的辦法)以及雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等。

　　市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)需要設(shè)置機構(gòu)或配備專業(yè)人員對當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、食藥監(jiān)、物價、工商等相關(guān)部門按照各自職能定期對定點單位進(jìn)行監(jiān)督檢查。

2.

　　(1)參保人員按規(guī)定持社會保障卡(醫(yī)保卡)可選擇到我市與市級統(tǒng)籌系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的定點單位就醫(yī)購藥，醫(yī)療費用即時結(jié)算。

　　(2)參保人員住院治療應(yīng)首選參保地定點醫(yī)療機構(gòu)，因病情需要到參保地之外的本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不增加個人負(fù)擔(dān)比例。

　　(3)參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，應(yīng)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)。

　　(4)在統(tǒng)籌區(qū)外長期居住或就業(yè)的參保人員需在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的,應(yīng)在參保登記地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

3.

　　(1)市、縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別負(fù)責(zé)所屬定點單位和參保人員的醫(yī)療費用審核結(jié)算。

　　(2)統(tǒng)一待遇水平。統(tǒng)一個人賬戶劃撥比例、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、自付比例、最高支付限額和門診特殊疾病病種等主要政策。執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

　　(3)參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)審核結(jié)算。

4.

　　(1)建立覆蓋全市、資源共享、安全高效、即時結(jié)算的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)。以市醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)為中樞，連接各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和所有定點單位，實現(xiàn)全市定點就醫(yī)“一卡通”，方便參保人員就醫(yī)。

　　(2)市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)實行統(tǒng)一的管理操作系統(tǒng)。全市醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)一到市人力資源和社會保障局實行動態(tài)監(jiān)管。

　　(3)定點單位要配備統(tǒng)一的醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和管理軟件，并按規(guī)定及時上傳數(shù)據(jù)，為參保人員提供方便快捷的服務(wù)。

5.

　　實施市級統(tǒng)籌后，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的隸屬關(guān)系不變，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)實行同級人社部門領(lǐng)導(dǎo)，市級和縣(市、區(qū))分級經(jīng)辦。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、內(nèi)控制度、基金管理辦法等配套政策，并負(fù)責(zé)對各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。市人社部門負(fù)責(zé)對全市醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　三、保障措施

(

為確保市級統(tǒng)籌工作穩(wěn)步推進(jìn)，市政府成立了廊坊市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府常務(wù)副市長任組長，市人社局、市財政局、市審計局、市衛(wèi)生局、市物價局、市食藥監(jiān)局、市工商局、市教育局、市民政局主管負(fù)責(zé)同志為成員，領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市人社局。各縣(市、區(qū))政府作為本地醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的責(zé)任主體，要高度重視，參照市級做法成立領(lǐng)導(dǎo)小組，加強組織協(xié)調(diào)，認(rèn)真抓好各項政策措施的落實。

（二）

各相關(guān)部門要各司其職，密切配合，共同做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。

　　人社部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的組織實施工作，妥善處理市級統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的矛盾和問題，確保市級統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接;

　　財政部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險基金征收、支出的監(jiān)督管理。

　　審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險基金的收支、管理情況依法進(jìn)行審計。

　　衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的綜合監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)評估和監(jiān)督體系;核定其開展的診療項目、診療科目、服務(wù)設(shè)施以及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況;規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　食品藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)全市定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理，核定零售藥店的經(jīng)營范圍，依法對藥品的使用流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督管理。

　　物價部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險相關(guān)醫(yī)藥價格的監(jiān)督管理，核定醫(yī)療機構(gòu)開展的診療項目、診療科目、服務(wù)設(shè)施的定價及收費標(biāo)準(zhǔn);核定藥品的定價及加成率。

　　工商部門負(fù)責(zé)對定點零售藥店經(jīng)營范圍進(jìn)行監(jiān)督管理。

　　教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)在校學(xué)生、兒童按照自愿原則參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

　　民政部門負(fù)責(zé)做好低保人員的核定與低收入家庭60歲以上人員的認(rèn)定。

（三）

。各縣(市、區(qū))及有關(guān)單位要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，在醫(yī)療保險費征繳時做到應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收，不得擅自降低征繳標(biāo)準(zhǔn);在支付待遇時認(rèn)真把關(guān)，不得借機放寬條件，提高比例，突擊報銷。市人力資源和社會保障、財政、審計等部門要加強對全市醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，建立健全“事前審核、事中監(jiān)管、事后稽核”的基金運行監(jiān)管機制，完善各項規(guī)章制度，加強基金核算及內(nèi)控，確?；鸢踩?。

　　四、其他事項

　　(一)城鎮(zhèn)職工生育保險與基本醫(yī)療保險同步實施市級統(tǒng)籌，具體辦法另行制定。

　　(二)在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上建立大病醫(yī)療保險制度，并同步實施市級統(tǒng)籌，具體辦法另行制定。

　　(三)本方案由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋，具體實施細(xì)則和相關(guān)配套政策由市人力資源和社會保障局會同有關(guān)部門另行制定。

　　本方案自2015年1月1日起實施。