張家口市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)暫行辦法根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))

　　根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))和張家口市政府辦公室印發(fā)的《張家口市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》(張政辦字〔2016〕112號(hào))，決定在全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中試行支付方式改革，對(duì)部分病種執(zhí)行按病種付費(fèi)制度，根據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定本暫行辦法。

　　一、指導(dǎo)思想

　　全面貫徹黨的十九大精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，以人民為中心，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

　　二、實(shí)施范圍

（一）適用對(duì)象

　　參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象。

（二）適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　我市縣(區(qū))級(jí)公立醫(yī)院;市直屬公立醫(yī)院;中央、省駐張三級(jí)以上的公立醫(yī)院。條件時(shí)機(jī)成熟時(shí)，可放寬到符合條件的民營(yíng)醫(yī)院及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、病種管理

　　2017年從診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的病種中優(yōu)選100種先行開展，其中省、市級(jí)醫(yī)院開展不少于60種，縣級(jí)醫(yī)院開展不少于50種。

　　隨著工作的推進(jìn)逐步調(diào)整和擴(kuò)大，到2020年實(shí)現(xiàn)以按病種付費(fèi)為主體的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

　　四、定額支付管理

　　我市按病種付費(fèi)實(shí)行“定額包干”的形式，按照核定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和患者分別支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)(具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保統(tǒng)籌金和個(gè)人承擔(dān)金額，詳見附件1、附件2)。

　　1.按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，即從患者入院開始，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，最終達(dá)到療效標(biāo)準(zhǔn)出院的整個(gè)過程中，所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理以及床位、藥品、醫(yī)用耗材等各種費(fèi)用。

　　2.按病種收付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)隨物價(jià)政策適時(shí)調(diào)整，一般情況下，一個(gè)公歷年度內(nèi)保持穩(wěn)定。

　　3.選擇按病種付費(fèi)支付方式的參?；颊?，救治時(shí)不受醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”限制。

　　4.同一病種，收付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)，醫(yī)院等級(jí)以物價(jià)部門核準(zhǔn)執(zhí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為劃分依據(jù)。

　　同一病種，統(tǒng)籌基金和個(gè)人支付的定額，與患者參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的類型和就診醫(yī)院的等級(jí)相對(duì)應(yīng)。

　　5.按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行市物價(jià)局、衛(wèi)計(jì)委、人社局《關(guān)于印發(fā)按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)問題的通知》(張價(jià)〔2017〕153號(hào))。

　　符合條件的住院分娩，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，參保人可自愿選擇按病種付費(fèi)或按照有關(guān)規(guī)定享受生育專項(xiàng)定額補(bǔ)助。7.對(duì)終末期腎病門診透析治療，包括：每一次血液透析、監(jiān)測(cè)、管路、穿刺針和低分子肝素用藥等。按核定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和患者分別支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)(具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)定額詳見附件3)。終末期腎病的并發(fā)癥的治療不實(shí)行按病種收付費(fèi)，繼續(xù)執(zhí)行門診特殊病政策規(guī)定。

　　8.按照“結(jié)余歸己、超支不補(bǔ)”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)院，定額標(biāo)準(zhǔn)可按物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付，也可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院談判產(chǎn)生;實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，超支部分由醫(yī)院承擔(dān);低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，其結(jié)余部分留于醫(yī)院作為醫(yī)療收入。

　　9.超標(biāo)準(zhǔn)使用耗材的，如：人工晶體、補(bǔ)片、內(nèi)外固定材料等主要高價(jià)值耗材超過限額標(biāo)準(zhǔn)的，在充分告知患者且本人同意的情況下由個(gè)人支付。主要高價(jià)值耗材限額，按物價(jià)部門核定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中主要高價(jià)值耗材限定的額度為標(biāo)準(zhǔn)(詳見附件1、2)。在操作上，要由本人或其近親屬、監(jiān)護(hù)人書面簽署“知情同意書”留存于就診的醫(yī)院，備查。參?；颊哌x擇耗材超過收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，出院結(jié)算時(shí)要按照“病種結(jié)算”和“自付結(jié)算”方式分別結(jié)算，并分別打印出兩張發(fā)票。

　　10.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象，患者承擔(dān)以按病種付費(fèi)支付方式中個(gè)人承擔(dān)的部分，與按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用合并計(jì)算，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)超過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線的進(jìn)入大病報(bào)銷程序;農(nóng)村建檔立卡貧困人口及其它困難群體，按規(guī)定的條件與標(biāo)準(zhǔn)，享受有關(guān)待遇。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象，年度內(nèi)按病種付費(fèi)方式結(jié)算由統(tǒng)籌基金支付的部分，與按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用合并計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的部分，由職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷。

　　享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的參?；颊?，按病種付費(fèi)方式結(jié)算費(fèi)用中，按醫(yī)院級(jí)別個(gè)人承擔(dān)部分進(jìn)入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍，按公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策給予補(bǔ)助。

　　按病種付費(fèi)費(fèi)用不得進(jìn)入職工大病補(bǔ)助和公務(wù)員大病補(bǔ)助范疇。