張家口市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際制定本辦法。

　　為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際制定本辦法。

　　一、保障對象

　　全市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)的城鄉(xiāng)居民,均屬于城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)的保障對象。

　　二、保障范圍

　　居民醫(yī)保支付居民住院、門診特殊病費用后，自付的合規(guī)醫(yī)療費數(shù)額超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,納入大病保險保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費：住院部分，是指符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金支付范圍的費用;門診特殊病部分，是指符合門診特殊病管理辦法統(tǒng)籌金支付范圍的費用。

　　三、經(jīng)辦管理

　　大病保險實行政府主導(dǎo)、部門組織、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)經(jīng)辦，由商業(yè)保險公司承保。承保的商業(yè)保險公司(以下簡稱“承保機(jī)構(gòu)”)，通過招投標(biāo)的方式確定。

　　2017年為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度過渡期，過渡期內(nèi)繼續(xù)由2015年招標(biāo)產(chǎn)生的保險公司承保，并通過談判協(xié)商解決相關(guān)事宜。

　　全市大病保險實行政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

　　四、資金來源

　　大病保險所需資金，由居民醫(yī)?；鹬袆澇觯瑫憾槊咳嗣磕?0元，以后如需調(diào)整，由市人社、財政部門根據(jù)運行情況具體研究確定。

　　五、資金管理

　　大病保險基金，堅持“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對大病保險運行情況進(jìn)行監(jiān)測，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，當(dāng)年有結(jié)余的轉(zhuǎn)入下年度使用，不足部分由原籌資渠道解決。

　　大病保險費，由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)向市財政申請核撥，市財政審核后直接撥付承保機(jī)構(gòu)。

　　理賠業(yè)務(wù)，由承保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。承保機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照大病保險的保障范圍、保障水平、報銷時限和承諾約定辦理賠付，因承保機(jī)構(gòu)違反規(guī)定賠付的醫(yī)療費用，由承保機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　大病保險采取向承保機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式，并按保本微利的原則確定承保服務(wù)費，承保服務(wù)費應(yīng)控制在當(dāng)年居民大病保險籌資總額的4%以內(nèi)。

　　六、賠付辦法及保障水平

　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險賠付保障對象個人自付合規(guī)醫(yī)療費的年度起付標(biāo)準(zhǔn)，暫定為每人每年1萬元。

　　(二)賠付比例。大病保險醫(yī)療費結(jié)算年度與居民醫(yī)保相同,按公歷年度計算。保障對象個人自付的合規(guī)醫(yī)療費數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)及以下的，大病保險不予賠付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分，按自付醫(yī)療費用額度分段確定賠付比例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元的部分賠付50%，5萬元以上至10萬元的部分賠付60%，10萬元以上至20萬元的部分賠付70%，20萬元以上至最高賠付限額的部分賠付80%。

　　(三)賠付限額。在一個年度內(nèi)，大病保險賠付最高限額為30萬元。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例及賠付限額如需調(diào)整，由市人社、財政部門根據(jù)情況具體研究確定。

　　大病保險醫(yī)療費的發(fā)生、賠付、結(jié)算等均采用公歷年度(即當(dāng)年的1月1日至12月31日)，跨年度連續(xù)治療的，要在年末進(jìn)行費用的歸集和劃分。

　　七、結(jié)算方式

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)開展全流程合署辦公，提供“一站式”服務(wù)。基本醫(yī)療保險和大病保險實施“一票”結(jié)算。

　　保障對象住院和門診特殊病期間產(chǎn)生的大病保險醫(yī)療費用，應(yīng)由保障對象個人負(fù)擔(dān)的，保障對象與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;其余費用由承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時向各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付大病保險醫(yī)療費。

　　保障對象因急診、急救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)外住院治療等不能實現(xiàn)即時結(jié)算的，由個人墊付的大病保險醫(yī)療費用，憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的專門服務(wù)窗口審核報銷。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保機(jī)構(gòu)，要簡化手續(xù)，優(yōu)化程序，提高效率，為參保人提供方便及時的服務(wù)。

　　八、承保管理

　　(一)簽訂合同。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與承保機(jī)構(gòu)簽訂大病保險承保合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。合同，應(yīng)當(dāng)對大病保險的服務(wù)費用、結(jié)算方式、報銷時限、違約責(zé)任等主要要件予以明確;對就醫(yī)管理、費用審核、協(xié)同稽查、異地就醫(yī)等主要環(huán)節(jié)做出規(guī)定;并對承保機(jī)構(gòu)應(yīng)配備的工作人員數(shù)量、崗位設(shè)置、專業(yè)背景、業(yè)務(wù)流程等主要內(nèi)容進(jìn)行約定。

　　(二)退出機(jī)制。因違反合同約定，或發(fā)生其他損害參保人權(quán)益的情況，可以終止合同，并追究違約責(zé)任;發(fā)生嚴(yán)重違反國家法律法規(guī)行為的，可以提前終止合同或解除合作，并依法追究責(zé)任。

　　(三)信息管理。承保機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國家社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法，實施大病保險信息管理。要明確交換信息的使用范圍，對獲取的個人權(quán)益記錄信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人權(quán)益記錄信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。

　　九、監(jiān)督檢查

　　財政、審計部門按照有關(guān)規(guī)定，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用管理大病保險基金情況進(jìn)行監(jiān)督。

　　人社部門應(yīng)按照政策、承保合同對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)對承保機(jī)構(gòu)的合同履行進(jìn)行監(jiān)督，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管。

　　承保機(jī)構(gòu)，應(yīng)對大病保險基金的監(jiān)督給予配合和支持;同時，有權(quán)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有異議的票證進(jìn)行查詢、取證。

　　十、附則

　　保障對象、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向同級人社部門申請行政調(diào)解;調(diào)解不成的，向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。

　　本辦法由張家口市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋，自2017年1月1日起實施，原張家口市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險、張家口市城鎮(zhèn)居民大病保險政策同時廢止。