唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診特殊疾病管理辦法為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理，保障參保居民就醫(yī)基本需求，根據(jù)《唐山市人民政府關(guān)于印發(fā)〈唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》

　　第一條 為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理，保障參保居民就醫(yī)基本需求，根據(jù)《唐山市人民政府關(guān)于印發(fā)〈唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》(唐政發(fā)〔2016〕24號)，結(jié)合我市工作實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指經(jīng)人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定，需長期在門診治療的部分疾病。

　　第三條 凡參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)并正常繳費(fèi)的居民，所患疾病在本辦法規(guī)定的病種范圍內(nèi)，均可申請門診特殊疾病鑒定，符合規(guī)定的享受門診特殊疾病待遇。

　　第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)按照《唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)》(唐人社字〔2016〕100號)執(zhí)行。

　　第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病經(jīng)辦流程參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　病種分類

　　第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病分為非限額門診特殊疾病、單獨(dú)限額門診特殊疾病、累計(jì)限額門診特殊疾病、特殊限額門診特殊疾病，共29種。

　　非限額門診特殊疾病包括5種病種：惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病。

　　單獨(dú)限額門診特殊疾病包括4種病種：腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后。

　　累計(jì)限額門診特殊疾病包括17種病種：冠心病(支架、搭橋)、冠心病、慢性肝炎(活動期)、肝硬化、糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、腦血管病后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙、雙相情感障礙、高血壓、肺源性心臟病、帕金森氏病。

　　特殊限額門診特殊疾病包括3種病種：慢性粒細(xì)胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤、苯丙酮尿癥。

　　第七條 原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保居民已通過鑒定的不屬于我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病病種范圍的病種，保留其相應(yīng)門診特殊疾病待遇，不再組織申報(bào)。

　　待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊疾病(不含特殊限額門診特殊疾病)起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每自然年度1000元。

　　第九條 非限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)為：支付比例80%，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~內(nèi)，不再進(jìn)行病種限額。

　　第十條 單獨(dú)限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)為：支付比例80%，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~內(nèi)，對每個病種進(jìn)行限額，不參加累計(jì)限額病種支付額度累加。

　　限額標(biāo)準(zhǔn)為：腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后按月限額支付。移植術(shù)后第一年5000元/人.月，移植術(shù)后第二年4000元/人.月，移植術(shù)后第三年及以后年份3000元/人.月。

　　第十一條 累計(jì)限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)為：支付比例65%，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~內(nèi)，對每個病種進(jìn)行限額，同時(shí)進(jìn)行多病種累計(jì)限額。

　　參保居民鑒定通過多種累計(jì)限額病種的，一個自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付不超過6000元。

　　第十二條 特殊限額門診特殊疾病的待遇標(biāo)準(zhǔn)為：慢性粒細(xì)胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤使用靶向治療藥物的門診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法按照河北省和我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。苯丙酮尿癥患兒(0-6歲)到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(國產(chǎn))及血苯丙氨酸監(jiān)測和體檢費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付70%，每人每年最高限額14000元，累計(jì)最高限額75000元。

　　第十三條 原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保留待遇的病種，按照起付標(biāo)準(zhǔn)每人每自然年度1000元、支付比例65%實(shí)行限額管理，與累計(jì)限額病種合并計(jì)算，一個自然年度內(nèi)最高支付限額不超過6000元。

　　第十四條 參保居民申請的病種通過鑒定后，按對應(yīng)病種的門診特殊疾病檢查治療范圍支付醫(yī)療費(fèi)用。各科臨床醫(yī)師不得以門診特殊疾病支付范圍作為臨床治療標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十五條 門診特殊疾病符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定用藥不區(qū)分甲、乙類，診療項(xiàng)目不區(qū)分特殊治療和非特殊治療。特殊檢查費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　第十六條 異地居住(工作)人員在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，暫個人墊付，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保代辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，按規(guī)定報(bào)銷。