唐山市城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險實施辦法為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決參保居民意外傷害醫(yī)療保障問題，根據(jù)《唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》

　　為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決參保居民意外傷害醫(yī)療保障問題，根據(jù)《唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(唐政發(fā)﹝2016﹞24號)，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。

　　第一條 本辦法所稱意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，使被保險人身體受到傷害的客觀事件。

　　第二條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(以下簡稱意外傷害保險)，是指通過采取政府購買服務(wù)方式委托中標的商業(yè)保險公司承辦，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的全體參保居民作為被保險人，市人力資源社會保障局作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司投保團體意外傷害保險，被保險人因遭受意外傷害住院支出的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司按照協(xié)議規(guī)定負責(zé)賠付的商業(yè)醫(yī)療保險。

　　第三條 本辦法參保范圍為全市已按時足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的全體參保居民。

　　第四條 本保險費由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定金額提取，參保居民不再單獨繳納，年提取標準由市人力資源社會保障局定期公布。每年經(jīng)市人力資源社會保障局核實、市財政局同意后，由市財政局按年劃撥至承辦商業(yè)保險公司。

　　第五條 參保居民發(fā)生意外傷害時應(yīng)到醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保居民因意外傷害住院治療的，由本人(或家屬)、定點醫(yī)療機構(gòu)在其住院24小時內(nèi)向承保商業(yè)保險公司報案，說明意外傷害發(fā)生時間、地點、原因等。住院后5個工作日內(nèi)仍未報案的，個人負擔(dān)納入報銷范圍費用的30%，剩余70%按標準比例支付。

　　第六條 承保商業(yè)保險公司需對參保居民因意外傷害就醫(yī)情況進行事中監(jiān)控、核實就醫(yī)事實、開展就醫(yī)費用預(yù)審等監(jiān)督工作。

　　第七條 參保居民因意外傷害在實施即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，實行意外傷害保險“一站式”即時結(jié)算，符合意外傷害保險支付范圍的，先由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，再由承保商業(yè)保險公司與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　參保居民在未實行出院即時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或由于意外傷害認定、調(diào)查等原因不能即時結(jié)算支付的，符合意外傷害保險支付范圍的，個人先行墊付，出院后按醫(yī)保管理要求攜帶相關(guān)報銷材料到承辦意外傷害保險的商業(yè)保險機構(gòu)辦理意外傷害保險報銷手續(xù)。

　　第八條 本保險的就醫(yī)管理、支付范圍按基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。用藥范圍執(zhí)行《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，診療項目執(zhí)行《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》。

　　第九條 本保險最高支付金額為15000元。起付標準一級定點醫(yī)療機構(gòu)500元、二級定點醫(yī)療機構(gòu)1500元、三級定點醫(yī)療機構(gòu)2500元。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合意外傷害保險規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上最高支付金額以下，由承保商業(yè)保險公司和參保居民按招標后中標商業(yè)保險公司中標比例支付。

　　第十條 本保險只承擔(dān)被保險人本保險年度內(nèi)發(fā)生的意外傷害引起的住院治療費用，一個年度內(nèi)多次住院的，醫(yī)療費累計補償不超過15000元。住院治療到保險期滿仍未結(jié)束的，按照基本醫(yī)療保險的結(jié)算截止時間劃分，結(jié)算截止時間前的意外傷害醫(yī)療費用在當年保險年度內(nèi)累計;結(jié)算截止時間后發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用進入下一個保險年度;其間如累計支付金額達到保險金額上限的，保險責(zé)任終止。

　　對于意外傷害跨年度后續(xù)治療需做二次手術(shù)或再次住院后續(xù)治療的，按照新發(fā)生意外傷害重新受理，根據(jù)該次出院時間歸屬到相應(yīng)的保險年度。

　　參保居民因意外傷害雙向轉(zhuǎn)診時不重復(fù)計算起付標準。向上轉(zhuǎn)診的參保居民實行累計起付標準，向下轉(zhuǎn)診的參保居民不再另設(shè)起付標準。

　　第十一條 因下列情形之一所發(fā)生醫(yī)療費用，本保險金不予補償：

　　1.按規(guī)定應(yīng)由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的意外事故;

　　2.違法犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

　　3.自殺或故意自傷;

　　4.斗毆，醉酒，服用、吸食或注射毒品;

　　5.酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;

　　6.在零售藥店購藥，醫(yī)療機構(gòu)除意外傷害外門診、急診;未遵醫(yī)囑私自使用、服用、涂用或注射藥物;

　　7.參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動;

　　8.因職業(yè)病、工傷事故、醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療醫(yī)藥費用;

　　9.產(chǎn)前產(chǎn)后檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(chǎn)(含人工流產(chǎn))、分娩(含剖腹產(chǎn))、避孕、絕育手術(shù)、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發(fā)癥;

　　10.遺傳性病癥，先天性畸形、變形或染色體異常;

　　11.洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復(fù);

　　12.猝死(另有約定的除外);

　　13.在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超出正常收費標準的特需醫(yī)療服務(wù)項目(包括在特需病房、國際醫(yī)療部等發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目);

　　14.在臺灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)或中國境外發(fā)生的意外事故;

　　15.戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

　　16.核爆炸、核輻射或核污染;

　　17.按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。

　　第十二條 被保險人或定點醫(yī)療機構(gòu)弄虛作假，將不屬于意外傷害保險支付的醫(yī)療費用納入支付范圍，或?qū)?yīng)由基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用由意外傷害保險支付，或?qū)?yīng)由意外傷害保險支付的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險支付，一經(jīng)查實，除追回其結(jié)算費用外，還將依照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰，并追究當事人責(zé)任。意外傷害保險管理納入定點醫(yī)療機構(gòu)年終考核范圍。

　　第十三條 本保險堅持人力資源社會保障部門主導(dǎo)原則，市人力資源社會保障行政部門負責(zé)全市意外傷害保險的管理與監(jiān)督考核。承保的商業(yè)保險公司應(yīng)在市人力資源社會保障部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下，按合同要求加強服務(wù)能力建設(shè)、建立意外傷害保險信息系統(tǒng)、加強意外傷害保險宣傳、建立信息報送制度、開通專門服務(wù)熱線等。

　　第十四條 本辦法由唐山市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。

　　第十五條 本辦法自2017年1月1日起施行。