聊城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法(試行)為加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高基金使用效率，保障參保居民基本醫(yī)療需求

　　為加強(qiáng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高基金使用效率，保障參保居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)省人社廳、財(cái)政廳、衛(wèi)計(jì)委《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部<關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見>的通知》(魯人社發(fā)〔2014〕22號)和《聊城市人民政府關(guān)于印發(fā)聊城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(聊政辦發(fā)〔2014〕46號)等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本試行辦法。

　　一、基本原則

　　(一)保障基本。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。

　　(二)科學(xué)測算。嚴(yán)格依據(jù)近年基金運(yùn)行情況、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等，統(tǒng)籌兼顧當(dāng)年籌資情況、歷史成本上漲及醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力變動等客觀因素，合理預(yù)計(jì)當(dāng)年總額控制額度。

　　(三)公開透明。在進(jìn)行基金測算的基礎(chǔ)上，建立全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與、共同協(xié)商的談判機(jī)制，確保方案公正合理。

　　(四)強(qiáng)化監(jiān)管。通過總額控制結(jié)算辦法的實(shí)施，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)管，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，保障參保人員醫(yī)療待遇，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

　　(五)激勵(lì)約束。建立合理適度的“余額結(jié)轉(zhuǎn)、超額分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的積極性與主動性。

　　二、總額控制

　　在全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對參保居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法。

　　(一)總額控制指標(biāo)的確定

　　每年年初，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，根據(jù)當(dāng)年基金收支預(yù)算及上兩個(gè)年度基金決算情況，在預(yù)留當(dāng)年異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用(包括門診慢性病)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)儲備金后，合理確定該年度的住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)儲備金按上年度基金收入的5%提取，累計(jì)提取不超過該年度基金收入的15%，主要用于應(yīng)對基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

　　(二)總額控制指標(biāo)的細(xì)化

　　根據(jù)確定的總額控制指標(biāo)，以近二至三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供情況和基金實(shí)際撥付情況為基礎(chǔ)，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍以及承擔(dān)的診治任務(wù)等因素，細(xì)化分解各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。具體計(jì)算方法如下：

　　住院費(fèi)用總額控制指標(biāo)=〔(之前第二個(gè)年度基金支付金額×40%+上年度基金支付金額×60%)×70%+上年度同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民次均住院醫(yī)療費(fèi)用×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次×該醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度基金支付比例)×30%〕×綜合調(diào)整系數(shù)×(1+X)

　　綜合調(diào)整系數(shù)依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本設(shè)置、年度考核情況、違規(guī)處罰情況等要素綜合確定(綜合調(diào)整系數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)見附件1)。

　　X是指醫(yī)療費(fèi)用增長率，其中：市級(三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)5%、二級6%、一級7%)，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)7%，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)8%。

　　將日常監(jiān)管、年終考核中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用，在基金撥付時(shí)一并扣除，并在確定下一年度總額預(yù)算指標(biāo)時(shí)予以參考。

　　(三)總額控制指標(biāo)下達(dá)的流程

　　每年第一季度制訂全年總額控制指標(biāo)，分別由市(縣、市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的計(jì)算方式，在認(rèn)真調(diào)研和測算的基礎(chǔ)上，分別與市級和各縣(市、區(qū))本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度總額控制指標(biāo)的初步意見?？h(市、區(qū))各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)經(jīng)同級人力資源社會保障局研究同意后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)科室對縣(市、區(qū))報(bào)送的總額控制指標(biāo)進(jìn)行研究后連同與市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)談判協(xié)商的情況一并分別向分管主任和主任進(jìn)行匯報(bào)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)召開主任辦公會進(jìn)行研究，報(bào)市人力資源社會保障局局長辦公會研究通過后，由市人力資源社會保障局局長分別與各縣(市、區(qū))人力資源社會保障局局長和市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長簽訂《XXX縣(市、區(qū))XX年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制工作責(zé)任書》和《XX年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書》。

　　(四)總額控制指標(biāo)的調(diào)整

　　1、調(diào)整的條件。發(fā)生以下情形的，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)可在年度中間進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，或在年終決算時(shí)予以考慮：

　　(1)開放床位經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，大幅度增減的;

　　(2)醫(yī)院收費(fèi)如國家政策調(diào)整，影響收費(fèi)大幅度增減的;

　　(3)發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、停業(yè)的;

　　(4)被取消定點(diǎn)資格終止服務(wù)協(xié)議的;

　　(5)其他情況需要調(diào)整的。

　　2、調(diào)整的程序。市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。各縣(市、區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后向縣(市、區(qū))人力資源社會保障局提出調(diào)整意見，經(jīng)縣(市、區(qū))人力資源社會保障局研究同意后，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。

　　三、結(jié)算方式

　　復(fù)合式結(jié)算辦法主要包括單病種結(jié)算、按日均費(fèi)用結(jié)算、按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算和按人頭結(jié)算等。

　　(一)按病種結(jié)算。對診斷明確、診療過程差異不大、成本易于核算的病種或治療方式(以下稱單病種)，實(shí)行單病種結(jié)算(單病種付費(fèi)病種及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)見附件2)。

　　(二)按日均費(fèi)用結(jié)算。對住院時(shí)間較長、治療方案相對穩(wěn)定、每日費(fèi)用相對平均的精神疾病，實(shí)行按日均定額費(fèi)用結(jié)算。日均定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按聊醫(yī)保字〔2014〕48號文執(zhí)行。

　　(三)按項(xiàng)目結(jié)算。對病情危重、醫(yī)療費(fèi)用較高的參?；颊?在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性總花費(fèi)20萬以上，在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性總花費(fèi)13萬以上)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，報(bào)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按程序核定后，合理合規(guī)部分予以據(jù)實(shí)結(jié)算。

　　(四)其他。因爆發(fā)傳染病或自然災(zāi)害等不可抗因素造成的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行單獨(dú)結(jié)算。

　　四、費(fèi)用結(jié)算

　　住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按月結(jié)算、季度清算和年終決算。

　　(一)結(jié)算范圍。市級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按要求足額上劃墊付金后，由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支付?？h(市、區(qū))轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費(fèi)用由轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算(跨縣(市、區(qū))的按照屬地原則執(zhí)行)。

　　(二)預(yù)付款撥付。為減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照不低于本年度上季度總額控制規(guī)模50%的比例，于每季度初15日前向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥付。

　　(三)結(jié)算和決算

　　1、按月結(jié)算。將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年總額控制指標(biāo)平均分配到每個(gè)月份，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的有關(guān)資料進(jìn)行審核。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的資金在剔除不合理費(fèi)用、超定額費(fèi)用后進(jìn)行結(jié)算。低于或等于月總額控制指標(biāo)的，按照實(shí)際發(fā)生額預(yù)留5%的保證金。高于月總額控制指標(biāo)的，按照月總額控制指標(biāo)，預(yù)留5%的保證金。

　　2、季度清算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)每月的結(jié)算金額，按季度進(jìn)行匯總，扣除季度初預(yù)撥款項(xiàng)后，于下季度首月20日前撥付。各縣(市、區(qū))參保患者在市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)結(jié)算費(fèi)用，縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需于當(dāng)月15日前將上季度有關(guān)資金足額上劃。

　　3、年度決算。建立合理適度的“余額結(jié)轉(zhuǎn)、超額分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制。對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成年初核定的服務(wù)工作量的(住院人次)，結(jié)算費(fèi)用按未完成比例從總額控制指標(biāo)中扣除，且超支部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān);對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成年初核定的服務(wù)工作量且統(tǒng)籌基金支付總額低于或等于總額控制指標(biāo)的墊付費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算，結(jié)余額度作為獎(jiǎng)勵(lì)，全部轉(zhuǎn)下一年度使用;對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成年度服務(wù)工作量且通過審核或第三方評估后合理合規(guī)的年度墊付費(fèi)用超過總額控制指標(biāo)的，視基金結(jié)余、年度考核、日常監(jiān)管等情況，由基金按以下比例給予補(bǔ)助：超支10%(含)以內(nèi)的部分，補(bǔ)助60%;超支10%—20%(含)的部分，補(bǔ)助40%;超支20%以上的部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。

　　五、監(jiān)督管理

　　各級人力資源社會保障、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生等部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，共同推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的總額控制工作。人力資源社會保障部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)督檢查，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制辦法，細(xì)化完善總額控制經(jīng)辦流程，規(guī)范總額控制業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，按照規(guī)定及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療費(fèi)用。財(cái)政部門要會同人力資源社會保障部門切實(shí)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理工作，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的制度和辦法，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行預(yù)算費(fèi)用結(jié)算的監(jiān)督。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)總額控制有關(guān)政策，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視醫(yī)療費(fèi)用總額控制工作，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識、服務(wù)意識、規(guī)范意識、自律意識，建立并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范工作程序，堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的原則，準(zhǔn)確掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標(biāo)準(zhǔn)，杜絕小病大治、過度醫(yī)療、濫檢查、亂用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，嚴(yán)格遵循單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴(yán)禁因總額預(yù)算減少診療服務(wù)和項(xiàng)目，拒收、推諉符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者等現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)落實(shí)責(zé)任追究制度，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行工作職能，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)肅查處違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起查處一起，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)嚴(yán)肅處理，確保參保居民的利益不受侵害。