濟(jì)寧市居民基本醫(yī)療保險辦法為完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，健全居民基本醫(yī)療保險體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》

　　第一章 總 則

　　第一條為完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，健全居民基本醫(yī)療保險體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《山東省人民政府關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類全日制高等院校和中等職業(yè)學(xué)校的學(xué)生、國家和省規(guī)定的其他人員。

　　第三條居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下原則：

　　(一)全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng);

　　(二)總體規(guī)劃、屬地管理，相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展;

　　(三)個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛鉤。

　　(四)居民基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。

　　第四條居民基本醫(yī)療保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)療待遇、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

　　第五條市人力資源社會保障部門是本行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負(fù)責(zé)制定全市居民基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、政策規(guī)定，負(fù)責(zé)全市居民基本醫(yī)療保險指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作。

　　縣(市、區(qū))人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的組織實(shí)施和行政管理工作。

　　第六條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。其主要職責(zé)是：

　　(一)負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險基金的收繳、支付和管理;

　　(二)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，對協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、檢查和管理;

　　(三)負(fù)責(zé)與承辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，按規(guī)定核算大病保險資金;

　　(四)其他相關(guān)工作。

　　第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源社會保障所負(fù)責(zé)本轄區(qū)居民醫(yī)療保險的政策宣傳、參保登記、信息錄入、居民基本醫(yī)療保險費(fèi)收繳、醫(yī)療費(fèi)用審核等工作;協(xié)助社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督、檢查和管理。

　　村(居)民委員會負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、信息采集、醫(yī)療保險費(fèi)代收代繳等工作。

　　第八條發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃并督促落實(shí)。

　　公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)提供參保人員的相關(guān)信息。

　　民政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)療救助工作。

　　財政部門負(fù)責(zé)制定居民基本醫(yī)療保險政府補(bǔ)助政策，政府補(bǔ)助資金預(yù)算安排、資金撥付和基金監(jiān)督工作。

　　衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管工作。

　　審計部門負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險基金管理使用情況的審計工作。

　　教育、食品藥品監(jiān)管、物價、殘聯(lián)、老齡辦等部門，按照各自職責(zé)，做好居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作。

　　第九條縣(市、區(qū))人民政府、濟(jì)寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源社會保障所建設(shè)，建立居民基本醫(yī)療保險參保工作激勵約束和監(jiān)督考核機(jī)制。

　　第二章 參保登記與基金籌集

　　第十條居民基本醫(yī)療保險實(shí)行年繳費(fèi)和漏繳補(bǔ)繳制度。每年的9月1日至12月31日為下一年的集中參保登記和繳費(fèi)期;醫(yī)療待遇按自然年度計算。每年的1月1日至3月31日為當(dāng)年居民醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)繳期，錯過繳費(fèi)期的居民，當(dāng)年的3月底前可按照當(dāng)年的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)繳當(dāng)年居民醫(yī)療保險費(fèi)。在補(bǔ)繳期繳納居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起滿30日，按規(guī)定享受居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇。

　　新生兒出生三個月內(nèi)，由其監(jiān)護(hù)人為其辦理參保手續(xù)，按個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納出生當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險費(fèi);超過三個月的，須全額繳納居民基本醫(yī)療保險費(fèi)(含政府補(bǔ)助部分)，不跨年度繳納出生當(dāng)年的居民基本醫(yī)療保險費(fèi);自出生之日起享受當(dāng)年的居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇。出生次年的居民基本醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納。

　　按年度繳納的居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，不予退還。

　　第十一條居民基本醫(yī)療保險實(shí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助兩部分。個人繳費(fèi)按照國家、省要求，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求、基金結(jié)余等情況適時調(diào)整。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

　　第十二條居民參加基本醫(yī)療保險應(yīng)按照下列規(guī)定辦理：

　　(一)駐濟(jì)高等院校、市屬中專及技工院校學(xué)生以學(xué)校為單位，由學(xué)校統(tǒng)一組織參保、錄入信息、代收代繳居民基本醫(yī)療保險費(fèi);

　　(二)其他居民以家庭為單位，由村(居)民委員會統(tǒng)一組織參保、代收代繳居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源社會保障所辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù);

　　(三)學(xué)校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源社會保障所按規(guī)定及時到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù);

　　(四)居民醫(yī)療保險費(fèi)可通過濟(jì)寧人社APP或自助服務(wù)終端繳納。

　　第十三條城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村五保對象、城鎮(zhèn)“三無”(無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人)人員、孤兒、重度殘疾人、70周歲以上老人、扶貧對象，個人繳費(fèi)部分由縣級政府按規(guī)定予以全額補(bǔ)助，直接撥付至社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2016年1月22日前確定的農(nóng)村獨(dú)女及雙女戶父母個人繳費(fèi)部分繼續(xù)享受政府補(bǔ)助，其中2016年1月22日及以后再生育的個人繳費(fèi)部分不享受政府補(bǔ)助;2016年1月22日及以后新出現(xiàn)的農(nóng)村獨(dú)女及雙女戶父母不享受政府補(bǔ)助。以上人員資格認(rèn)定由相關(guān)部門負(fù)責(zé)。

　　撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象個人繳費(fèi)部分按照《濟(jì)寧市撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障實(shí)施辦法》(濟(jì)政發(fā)〔2008〕20號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　鼓勵有條件的縣(市、區(qū))或用人單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(居)集體經(jīng)濟(jì)組織等單位和個人，對特殊人群或其他居民個人繳費(fèi)部分給予全部或部分資助。

　　第十四條居民基本醫(yī)療保險政府補(bǔ)助資金由市、縣(市、區(qū))財政每年列入預(yù)算;中央、省政府補(bǔ)助后的差額部分由市、縣(市、區(qū))政府補(bǔ)助。市政府補(bǔ)助按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，剩余部分由縣(市、區(qū))政府補(bǔ)足。

　　高等院校、市屬中專和技工院校學(xué)生參加居民基本醫(yī)療保險的政府補(bǔ)助資金，按照有關(guān)規(guī)定辦理。

　　第十五條居民醫(yī)療保險實(shí)行大病保險制度，參保個人不另外繳費(fèi)，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)按省確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第十六條居民基本醫(yī)療保險基金由以下各項構(gòu)成：

　　(一)個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi);

　　(二)政府補(bǔ)助資金;

　　(三)社會資助資金;

　　(四)基金利息收入;

　　(五)依法籌措的其他資金。

　　第三章 醫(yī)療保險待遇

　　第十七條居民醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病保險待遇和國家、省規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

　　基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、個人賬戶醫(yī)療待遇、分娩醫(yī)療待遇和無責(zé)任人意外傷害醫(yī)療待遇等。

　　第十八條一個年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險待遇最高支付限額為15萬元，大病保險待遇最高支付限額為30萬元，使用省規(guī)定特效藥的大病保險待遇最高支付限額為20萬元。一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為65萬元。

　　第十九條住院醫(yī)療待遇

　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)：

　　在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基本醫(yī)療保險基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、1000元;在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元;住院使用純中醫(yī)療法的起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。協(xié)議管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參照一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理;未定級別的民營協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)支付比例：

　　1.成年居民住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的部分，一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為80%、70%、55%;

　　2.在實(shí)施基本藥物制度的一級以下(含一級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本藥物費(fèi)用，支付比例提高10%;

　　3.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片、中醫(yī)診療技術(shù)和經(jīng)批準(zhǔn)的治療性中藥制劑發(fā)生的住院費(fèi)用，支付比例提高10%;

　　4.住院使用純中醫(yī)療法發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例為90%;

　　5.學(xué)生和其他未成年人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在成年居民支付比例的基礎(chǔ)上提高5%;

　　6.無責(zé)任人的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，支付比例按同級醫(yī)院的60%，一個年度內(nèi)最高支付限額3萬元;

　　7.在市內(nèi)二級以上(含二級)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用(住院起付標(biāo)準(zhǔn)除外)，基本醫(yī)療保險基金實(shí)際支付比例不低于30%。

　　(三)參保人員急診轉(zhuǎn)住院的，急診觀察轉(zhuǎn)住院當(dāng)天的門診醫(yī)療費(fèi)用，按住院費(fèi)用結(jié)算。

　　第二十條門診慢性病醫(yī)療待遇

　　(一)病種范圍：門診慢性病病種分為甲乙兩類，共51種。

　　1.甲類病種7種，包括：惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障礙性貧血，0至7周歲兒童腦癱、智障、孤獨(dú)癥，0至6周歲兒童聽力語言殘疾、白內(nèi)障、肢殘、低視力和因預(yù)防接種異常反應(yīng)導(dǎo)致的殘疾。

　　2.乙類病種44種，包括：高血壓病(3級)、冠心病、心肌病、腦出血(腦梗塞)、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、永久性甲狀腺功能減退、肺間質(zhì)纖維化、肺心病(慢性阻塞性肺氣腫)、支氣管哮喘、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、痛風(fēng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒙愿窝?、肝硬?失代償期)、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭(失代償期)、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術(shù)后抗凝治療、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結(jié)核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、青光眼、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥癥。

　　(二)起付標(biāo)準(zhǔn)：一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。尿毒癥和血友病門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(三)支付比例：甲類病種居民基本醫(yī)療保險基金支付比例為70%，乙類病種在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為65%、55%、45%。

　　(四)最高支付限額：一個年度內(nèi)，甲類病種基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為7萬元，乙類病種最高支付限額為5000元?；純煞N以上(含兩種)甲類慢性病的，最高支付限額為15萬元;患兩種以上(含兩種)乙類慢性病的，最高支付限額為6000元;同時患甲類和乙類慢性病的，按甲類病種支付比例，最高支付限額為7.5萬元。

　　第二十一條個人賬戶醫(yī)療待遇

　　個人賬戶暫按每人每年70元的標(biāo)準(zhǔn)劃入，根據(jù)繳費(fèi)水平適時提高劃撥標(biāo)準(zhǔn)，所需資金從居民醫(yī)療保險基金劃撥，個人不繳費(fèi)。個人賬戶資金用于支付一般診療費(fèi)、普通門診醫(yī)療費(fèi)、住院個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及協(xié)議管理藥店購藥的費(fèi)用、購買與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用等。個人賬戶可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，可以在家庭成員內(nèi)統(tǒng)籌使用;不得提取現(xiàn)金、不得透支或挪作他用。

　　第二十二條參保人員符合計劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額結(jié)算，順產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為500元，剖宮產(chǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)為1800元，低于定額的按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。

　　參保人員因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入居民基本醫(yī)療保險支付范圍，按居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定辦理。

　　第二十三條學(xué)生及其他未成年人發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故的門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金支付比例為80%，一個年度內(nèi)最高支付限額為1500元。

　　第二十四條參加居民基本醫(yī)療保險的人員同時享受居民大病保險待遇，執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民大病保險政策。

　　第二十五條扶貧攻堅期內(nèi)，經(jīng)確定為扶貧對象的參保人員享受以下醫(yī)療待遇：

　　(一)扶貧對象在一、二、三級協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，居民醫(yī)療保險基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、300元、500元;醫(yī)療費(fèi)報銷比例提高10%。

　　(二)經(jīng)鑒定為慢性病的扶貧對象在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，居民醫(yī)療保險基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為200元;甲、乙類病種報銷比例分別提高10%。

　　(三)經(jīng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，扶貧對象個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在省規(guī)定的大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，按50%的比例報銷;起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分由大病保險基金報銷，每段報銷比例提高5%;一個年度內(nèi)，大病保險最高支付限額提高到50萬元。使用規(guī)定特效藥發(fā)生的費(fèi)用大病保險資金支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，最高支付限額為20萬元。一個年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為85萬元。

　　(四)經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，剩余的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)療救助、臨時救助和慈善救助范圍。

　　第二十六條居民醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用變化、居民收入水平和可承受能力、籌資標(biāo)準(zhǔn)以及基金收支狀況等情況適時調(diào)整。

　　第二十七條欠繳居民基本醫(yī)療保險費(fèi)或中斷繳費(fèi)期間不享受居民醫(yī)療保險待遇。

　　第二十八條建立居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)換和接續(xù)機(jī)制

　　(一)居民基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，原個人繳納的居民基本醫(yī)療保險費(fèi)不予退還;在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和生育保險待遇等待期內(nèi)可繼續(xù)享受居民醫(yī)療保險待遇期內(nèi)的醫(yī)療、生育待遇。

　　(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)為參加居民基本醫(yī)療保險期間未中斷繳費(fèi)的，按個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，自繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)療保險待遇;中斷繳費(fèi)的，須全額繳納居民基本醫(yī)療保險費(fèi)(含政府補(bǔ)助部分)，自參保繳費(fèi)之日起滿30日享受居民醫(yī)療保險待遇。

　　第二十九條下列情形不納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(五)因本人違法犯罪、戒毒戒癮、打架斗毆、自殺自殘(有明確精神病診斷的除外)等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(六)因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(七)各種健康體檢發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(八)無有效原始收費(fèi)票據(jù)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(九)其他不符合居民基本醫(yī)療保險基金規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第四章 醫(yī)療服務(wù)與管理

　　第三十條參保人員醫(yī)療服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)制度。人力資源社會保障部門根據(jù)居民醫(yī)療保險管理服務(wù)和參保人員就醫(yī)需要，合理確定協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法由市人力資源社會保障部門制定。

　　第三十一條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂居民基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

　　協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　第三十二條參保人員就醫(yī)時，應(yīng)出示社會保障卡或居民身份證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員須認(rèn)真核對有關(guān)證件，確保人證相符。

　　第三十三條門診慢性病按照屬地管理、就近方便的原則，參保人員選擇參保所在地一家協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。門診慢性病鑒定原則上每季度集中鑒定一次，甲類疾病可隨時鑒定。

　　第三十四條參保人員發(fā)生急危重病，在市內(nèi)非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，應(yīng)在住院5日內(nèi)向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未備案發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，個人負(fù)擔(dān)15%后再按規(guī)定比例支付。

　　第三十五條建立基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療制度，合理利用醫(yī)療資源，促進(jìn)不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，引導(dǎo)參保人員合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，防止過度醫(yī)療，減輕患者看病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥到三級醫(yī)院”的目標(biāo)，緩解群眾“看病難、看病貴”問題。

　　(一)參保人員住院應(yīng)先選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往縣域外就醫(yī)的，按照先市內(nèi)、后市外，先省內(nèi)、后省外的原則，實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，實(shí)行社會保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)備案制度。

　　(二)市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　1.參保人員因病情需要，按規(guī)定辦理手續(xù)轉(zhuǎn)到市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，住院醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例結(jié)算;未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，基金支付比例降低10%。

　　2.省政府《關(guān)于貫徹國辦發(fā)〔2015〕70號文件推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》(魯政辦發(fā)〔2015〕55號)規(guī)定的縣域內(nèi)住院診療的110個病種，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，基金支付比例降低10%;未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)到市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，基金支付比例降低20%。

　　3.在三級或二級協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷明確、經(jīng)治療病情穩(wěn)定的住院參保人員，可在協(xié)議管理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和康復(fù)的，應(yīng)轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　4.參保人員因病情需要在本市協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，向下轉(zhuǎn)診不再支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，向上轉(zhuǎn)診只需補(bǔ)齊住院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分。

　　(三)市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　參保人員因病情需要，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，城區(qū)內(nèi)(任城區(qū)、濟(jì)寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū))須由市內(nèi)三級協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，其他縣(市、區(qū))須由二級以上(含二級)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。轉(zhuǎn)到市外統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例降低10%;轉(zhuǎn)到市外統(tǒng)籌地區(qū)非協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例降低20%;未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，基金支付比例降低30%。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行市內(nèi)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三十六條建立參保人員異地居住備案制度。因探親、上學(xué)、務(wù)工等原因需要在異地居住6個月以上的參保人員辦理長期居住備案。參保人員患病需住院的，可在當(dāng)?shù)匾患壖耙陨蠀f(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近治療。未備案發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，個人負(fù)擔(dān)10%后再按規(guī)定的比例支付。

　　第三十七條居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。藥品目錄中的乙類藥品自付比例，居民醫(yī)療保險比職工醫(yī)療保險自付比例提高10%。居民醫(yī)療保險基金支付醫(yī)用材料單價最高限價為5萬元，5萬元以下的醫(yī)用材料執(zhí)行國內(nèi)最高限價，并按材料價格高低自付一定比例。市人力資源社會保障部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定，適當(dāng)調(diào)整以上目錄自付比例，確定最高支付限額。

　　協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用目錄外藥品、醫(yī)用材料、診療項目時，應(yīng)告知患者或其親屬;未向患者或其親屬告知的，發(fā)生的費(fèi)用由協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。超出目錄范圍的費(fèi)用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。

　　第三十八條建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通、資源共享和醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算。

　　第三十九條參保人員醫(yī)療終結(jié)后，支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余醫(yī)療費(fèi)用由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　第四十條協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處方、醫(yī)囑等信息上傳制度。

　　市人力資源社會保障部門建立醫(yī)療服務(wù)和基金使用情況第三方評估機(jī)制，制定協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理考核辦法，建立信用檔案數(shù)據(jù)庫，推行醫(yī)保醫(yī)師制度。

　　第四十一條建立更加科學(xué)的醫(yī)療保險支付方式，對協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額控制下的定額結(jié)算、單病種結(jié)算、日均費(fèi)用結(jié)算等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)?；?ldquo;結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長，人均醫(yī)療費(fèi)用增幅原則上不得超過當(dāng)年全省GDP增幅的2個百分點(diǎn)，提高基金使用效率，保障參保人員合法權(quán)益。

　　市人力資源社會保障部門會同市財政、衛(wèi)生計生等部門制定具體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。