濟(jì)寧市職工長期護(hù)理保險實施辦法為積極應(yīng)對人口老齡化，加快形成“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的新型服務(wù)模式，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，提高參保職工的醫(yī)療保障水平

　　第一章 總 則

　　第一條為積極應(yīng)對人口老齡化，加快形成“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的新型服務(wù)模式，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，提高參保職工的醫(yī)療保障水平，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于試行職工長期護(hù)理保險制度的意見》(魯政辦字〔2017〕63 號)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條堅持以人為本，提高人民群眾的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平;堅持保障基本，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn);堅持責(zé)任分擔(dān)，權(quán)利義務(wù)對等，建立多渠道籌資機(jī)制;堅持機(jī)制創(chuàng)新，逐步完善可持續(xù)發(fā)展的體制機(jī)制，提升保障績效和管理水平;堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類社會保障制度的功能銜接，協(xié)同推進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)和服務(wù)體系發(fā)展。

　　第三條本實施辦法適用于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員(以下簡稱“參保人員”)。

　　第四條人力資源社會保障部門要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，會同有關(guān)部門確定職工長期護(hù)理保險資金的籌集標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，制定管理規(guī)范和基本流程，指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好資金籌集、支付等經(jīng)辦服務(wù)工作。財政部門要按照相關(guān)規(guī)定，會同有關(guān)部門將職工長期護(hù)理保險財政補(bǔ)助資金和福彩公益金補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算，加強(qiáng)對資金籌集、管理和使用的監(jiān)督。民政部門要配合人力資源社會保障部門做好職工長期護(hù)理與養(yǎng)老服務(wù)的銜接。衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

　　第五條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險管理權(quán)限，按照統(tǒng)一政策、分級經(jīng)辦的原則，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)資金籌集、支付等護(hù)理保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)管理。

　　第六條按照政府購買服務(wù)的原則，在確保資金安全和有效監(jiān)控前提下，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量合作，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。

　　第二章 長期護(hù)理保險資金籌集

　　第七條長期護(hù)理保險資金通過職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、個人繳費(fèi)及財政補(bǔ)助、福彩公益金等渠道解決，并接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會團(tuán)體和個人的捐助。其中，個人繳費(fèi)不低于籌資總額的30%，個人繳費(fèi)可從參保人員個人醫(yī)保賬戶代扣。

　　第八條長期護(hù)理保險資金按年度籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上年度全省在崗職工平均工資的0.2%確定。長期護(hù)理保險制度起步階段，暫按每人每年 100元標(biāo)準(zhǔn)，分別從以下渠道劃撥籌集：職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每人 55 元、個人繳費(fèi)每人30元(從個人賬戶劃撥)、財政補(bǔ)助每人5元、福彩公益金每人10元。

　　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月底前，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按每人每年55元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至長期護(hù)理保險資金賬戶;從個人賬戶中按每人30元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至長期護(hù)理保險資金賬戶，個人賬戶當(dāng)月不足的，從次月予以劃撥。

　　財政和福彩公益金補(bǔ)助資金由同級財政部門分別按每人每年5元、10元的標(biāo)準(zhǔn)，于每年1月底前一次性將補(bǔ)助資金劃撥至長期護(hù)理保險資金賬戶。

　　第九條市人力資源社會保障部門會同市財政等部門，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支撐能力、長期護(hù)理保險待遇水平與資金收支狀況等，對籌資標(biāo)準(zhǔn)合理調(diào)整。

　　第三章 長期護(hù)理服務(wù)方式和內(nèi)容

　　第十條根據(jù)參保人員護(hù)理需求，分別確定不同的護(hù)理服務(wù)形式。

　　(一)醫(yī)療專護(hù)，是指協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療專護(hù)病房為參保人員長期提供24小時連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

　　(二)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理，是指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員長期提供24小時連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

　　(三)居家醫(yī)療護(hù)理，是指協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)派醫(yī)護(hù)人員到參保人員家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

　　符合條件的參保人員可按規(guī)定申辦上述一種護(hù)理服務(wù)形式。

　　第十一條協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員病情和實際需求，實施以病人為中心的醫(yī)療護(hù)理，制定護(hù)理計劃，提供必要的、適宜適度的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下項目：

　　(一)定期巡診、觀察病情、監(jiān)測血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其他途徑給藥;

　　(二)根據(jù)護(hù)理等級進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、特殊護(hù)理，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離措施;

　　(三)處置和護(hù)理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實施造瘺護(hù)理、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、換藥、膀胱沖洗，以及實施口腔護(hù)理、會陰沖洗、床上洗發(fā)、擦浴等一般專項護(hù)理;

　　(四)采集并送檢檢驗標(biāo)本;

　　(五)指導(dǎo)吸氧機(jī)和呼吸機(jī)的使用;

　　(六)對病情發(fā)生重大變化的病人及時處理，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診;

　　(七)在護(hù)理評估基礎(chǔ)上，對參保人員進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢、康復(fù)治療及衛(wèi)生宣教，對參保人員及家屬進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行心理干預(yù);

　　(八)對終末期參保人員進(jìn)行臨終關(guān)懷，通過照護(hù)和對癥處理，減輕病痛。

　　第四章 支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　第十二條經(jīng)評定享受長期護(hù)理保險待遇的參保人員，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，納入長期護(hù)理保險支付范圍。協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用國家基本藥物。

　　第十三條參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，長期護(hù)理保險資金支付不設(shè)起付線。醫(yī)療專護(hù)費(fèi)用在一、二、三級協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長期護(hù)理資金支付比例分別為90%、85%、80%，機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理支付比例為85%，居家醫(yī)療護(hù)理的支付比例為90%，其余費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)。支付比例可由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調(diào)整。

　　第十四條對應(yīng)由現(xiàn)有社會保障制度和其他國家法律法規(guī)規(guī)定支付的護(hù)理費(fèi)用、應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用和已經(jīng)納入殘疾人保障、軍人傷殘撫恤、精神疾病防治等國家法律規(guī)定范圍的護(hù)理項目和費(fèi)用，長期護(hù)理保險資金不予支付。參保人員在享受長期護(hù)理保險待遇的項目和內(nèi)容時，不再重復(fù)享受醫(yī)療、工傷、生育保險的醫(yī)療待遇。

　　第五章 醫(yī)療護(hù)理保險待遇申辦條件

　　第十五條參保人員因疾病、傷殘等原因連續(xù)臥床已達(dá)30天以上，且預(yù)期持續(xù)臥床3個月以上，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《濟(jì)寧市長期護(hù)理日常生活能力評定量表》(附件1)評定低于60分(不含60分)，且符合規(guī)定條件的，可申請醫(yī)療護(hù)理保險待遇。

　　第十六條申請醫(yī)療專護(hù)待遇的，應(yīng)符合以下條件之一：

　　(一)因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道(不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管)，需定期對創(chuàng)面進(jìn)行處理的;

　　(二)需長期依靠呼吸機(jī)維持生命體征的;

　　(三)因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0-Ⅱ級，需要醫(yī)療護(hù)理的;

　　(四)髖部骨折未手術(shù)、下肢骨不連(腓骨除外)、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護(hù)理的。

　　第十七條申請機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理待遇的，應(yīng)符合以下條件之一：

　　(一)患有以下慢性疾?。耗X卒中后遺癥(至少一側(cè)下肢肌力為0—Ⅲ級)、帕金森氏病(重度)、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期(多個關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形)或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤(呈惡病質(zhì)狀態(tài));

　　(二)需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道的;

　　(三)高齡參保人員骨折長期不愈合，合并其他慢性重病的;

　　(四)患其他嚴(yán)重慢性病、外傷等導(dǎo)致全身癱瘓、截癱。

　　第六章 醫(yī)療護(hù)理保險待遇申辦流程

　　第十八條參保人員需辦理醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理的，由本人或其家屬攜帶相關(guān)病歷材料、社會保障卡或身份證，向協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)提出申請，并填寫《濟(jì)寧市長期護(hù)理保險申請表》(見附件2，以下簡稱《申請表》)。

　　第十九條協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)接到申請后，在3個工作日內(nèi)按規(guī)定安排醫(yī)保醫(yī)師對申請人的病情和自理情況進(jìn)行現(xiàn)場審核，并按照《濟(jì)寧市長期護(hù)理保險日常生活能力評定量表》評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評估。經(jīng)協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)評估符合條件的，在評估后3個工作日內(nèi)通過社會保險信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報。

　　第二十條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)上申請后，于7個工作日內(nèi)提出審核意見，情況復(fù)雜的需組織醫(yī)療專家安排現(xiàn)場審核。審核通過的，審核通過日期即為核準(zhǔn)建床的起始日期，有效期為1年，協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)對申請長期醫(yī)療護(hù)理的參保人員建床后，要及時進(jìn)行身份識別和指紋對比工作。

　　第二十一條協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照申辦條件和申辦流程規(guī)范長期護(hù)理保險申辦管理。

　　存在以下情況的，不進(jìn)行網(wǎng)上申報：評分高于60分(含60分)，或低于60分但沒有慢性疾病明確診斷，以及病情不穩(wěn)定急需診治的;醫(yī)保醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士同期管理的在床病人已達(dá)到限制人數(shù)的。

　　對不符合長期護(hù)理保險辦理條件的，協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)對參保人員及家屬做好解釋工作;確需治療的，告知參保人員通過基本醫(yī)療保險住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、個人賬戶等方式解決醫(yī)療護(hù)理需求。

　　協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時通過社會保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)查詢審核進(jìn)度及意見，并將查詢結(jié)果及時反饋參保人員及其家屬，同時做好解釋工作。