煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌病種管理辦法為加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌病種管理，根據(jù)《煙臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》和《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》

　　第一條為加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌病種管理，根據(jù)《煙臺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》和《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》(以下統(tǒng)稱《實(shí)施辦法》)的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條門診統(tǒng)籌病種包括門診大病和慢性病。病種種類及費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，按照《實(shí)施辦法》規(guī)定執(zhí)行。

　　第三條市人力資源社會(huì)保障行政部門成立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定工作領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡稱認(rèn)定工作領(lǐng)導(dǎo)小組)，負(fù)責(zé)對全市統(tǒng)籌病種認(rèn)定工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。

　　第四條參保人員患病經(jīng)系統(tǒng)治療后，按以下程序辦理門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定：

　　(一)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)保醫(yī)師或科室主任填寫《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核蓋章后，連同本人的《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、近半年住院病歷有效復(fù)印件或門診病歷原件及有效復(fù)印件、各類診斷依據(jù)(CT、MRI報(bào)告、病理報(bào)告、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等)報(bào)所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申報(bào)材料進(jìn)行初步審查?？h市區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門定期將當(dāng)?shù)爻鯇徍细衩麊螀R總報(bào)市認(rèn)定工作領(lǐng)導(dǎo)小組;市直的初審合格名單由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期直接報(bào)市認(rèn)定工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

　　(二)市認(rèn)定工作領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一組織醫(yī)療專家對申報(bào)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)查體，并依據(jù)查體結(jié)果下達(dá)門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定結(jié)論。

　　(三)參保人員被認(rèn)定為門診統(tǒng)籌病種后，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放《煙臺市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷手冊》及《煙臺市基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用門診處方本》。認(rèn)定的執(zhí)行日期，為門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起始日期。

　　第五條門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，按照《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌大病認(rèn)定細(xì)則》(附件1)和《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌慢性病認(rèn)定細(xì)則》(附件2)執(zhí)行。

　　參保人員患白血病、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期，已行透析治療)、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神障礙六類門診大病及患糖尿病、消化性潰瘍、甲亢(graves病)、銀屑病和癲癇病五種慢性病的認(rèn)定，不進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)查體，由醫(yī)療專家對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和病歷材料進(jìn)行審查后，下達(dá)認(rèn)定結(jié)論。

　　參保人員門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定，進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)查體時(shí)，鑒定費(fèi)用由參保人員自行負(fù)擔(dān)。

　　第六條門診統(tǒng)籌病種患者應(yīng)定期復(fù)查，每次復(fù)查間隔時(shí)間不超過兩年。復(fù)查鑒定結(jié)論達(dá)不到門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或無故不參加復(fù)查的，門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

　　第七條在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算大病門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額管理、總量控制、彈性結(jié)算。

　　各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的門診大病人數(shù)以及病種種類，測算各病種年支付的額度，提出各病種年付費(fèi)定額的意見后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障行政部門審核確定。

　　第八條門診統(tǒng)籌病種患者在居住地按照就近、方便、自愿的原則，選擇一處門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常就醫(yī)購藥，并簽訂協(xié)議。選定后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不再變更，到期后未變更的，仍由原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

　　第九條門診統(tǒng)籌病種患者到簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，只需結(jié)清自付部分門診費(fèi)用，剩余部分由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　門診統(tǒng)籌病種患者因特殊原因可以到二級以上定點(diǎn)醫(yī)院臨時(shí)就診，就診時(shí)需持《煙臺市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷手冊》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供完整處方、病歷及檢查治療報(bào)告單，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行墊付?；颊邏|付的門診醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)到簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的費(fèi)用納入該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大病定額管理和慢性病限額管理。

　　第十條患兩種以上大病的，按最高定額的門診大病病種管理，每增加一個(gè)病種，門診醫(yī)療費(fèi)用按增加病種定額的50%累加核算。同時(shí)患有門診大病和門診慢性病的，分別按門診大病定額和慢性病限額管理。

　　白血病、重度燒傷、慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)、器官移植大病患者所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的門診費(fèi)用，以及惡性腫瘤放化療的門診費(fèi)用不實(shí)行定額管理，由市人力資源社會(huì)保障行政部門公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

　　第十一條一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)等大型設(shè)備同種項(xiàng)目檢查，原則上不超過兩次。因急診等情況導(dǎo)致大型設(shè)備檢查超過兩次的，根據(jù)病歷記載情況結(jié)算費(fèi)用。

　　第十二條門診統(tǒng)籌病種患者的下列門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：

　　(一)住院期間發(fā)生的;

　　(二)在兩統(tǒng)籌地同時(shí)發(fā)生的;

　　(三)不能提供門診醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)的;

　　(四)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定所發(fā)生的。

　　第十三條本辦法由市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第十四條本辦法自2013年10月1日起施行，有效期至2018年9月30日。原有政策規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。