淮安市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法為健全多層次醫(yī)療保障體系，建立重特大疾病保障機制，有效提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)

　　第一條 [目的依據(jù)]為健全多層次醫(yī)療保障體系，建立重特大疾病保障機制，有效提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、江蘇省發(fā)展和改革委員會等六部門印發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號)、《市政府關于印發(fā)淮安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知》(淮政發(fā)〔2017〕33號)、《市政府辦公室關于印發(fā)淮安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(淮政辦發(fā)〔2017〕102號)等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 [保障對象]參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員為城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)的保障對象。

　　第三條 [保障范圍]參?；颊哚t(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付后，個人負擔的住院和門診特定項目(病種)的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定數(shù)額(見第七條)后由大病保險給予一定比例的保障。

　　合規(guī)醫(yī)療費用是指政策范圍內(nèi)的費用，即參保人員在定點醫(yī)療機構住院和門診特定項目(病種)發(fā)生的符合省藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療費用。

　　第四條 [統(tǒng)籌層次]大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一大病保險政策、籌資標準、待遇標準，統(tǒng)一組織實施。

　　第五條 [資金來源]大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥。具體標準由市人力資源社會保障局、市財政局根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險基金運行情況及相關政策測算，政府招標時確定。

　　第六條 [經(jīng)辦方式]市醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一負責全市大病保險資金的籌集和支付工作。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構應于每年1月15前將大病保險資金足額上解到市財政城鄉(xiāng)居民大病保險資金財政專戶。

　　大病保險承辦機構實行公開招標。

　　市醫(yī)保經(jīng)辦機構與中標的商業(yè)保險機構簽訂大病保險承辦合同，明確保費標準和額度、具體補償分段及比例、盈虧率、配備承辦及管理資源、雙方的責任、權利和義務等。

　　市醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)與承辦商業(yè)保險機構的約定向承辦商業(yè)保險機構撥付大病保險資金。

　　大病保險的承辦方式采取合署辦公的形式，中標商業(yè)保險機構配備專業(yè)隊伍，與醫(yī)保經(jīng)辦機構開展全流程合署辦公，在各地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦公場所建立大病保險與基本醫(yī)療保險一體化的管理平臺，從政策咨詢、保費征收、費用審核、醫(yī)療監(jiān)管、理賠接待、檔案整理等所有環(huán)節(jié)全程參與及管理，與醫(yī)保經(jīng)辦機構一同履行各項職能，讓參保群眾得到一站式服務。

　　第七條 [待遇水平]大病保險的起付標準由市人力資源社會保障局會同市財政局等部門研究確定后發(fā)布。2018年大病保險的起付標準為15000元。

　　參保人在醫(yī)保結算年度內(nèi)超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用在6萬元以下(含6萬元)的部分，按50%支付;6萬元至10萬元(含10萬元)，按70%支付;10萬元以上的部分，按85%支付。其中最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優(yōu)撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、設區(qū)市、縣區(qū)總工會核定的特困職工、喪失勞動能力的殘疾人、建檔立卡低收入人口以及其他符合條件的困難人員起付標準比普通參保患者降低50%，各報銷段報銷比例比普通參?；颊咛岣?個百分點。

　　大病保險賠付不設最高支付限額。

　　未按規(guī)定轉(zhuǎn)診直接在本市市直及市內(nèi)其他縣區(qū)定點醫(yī)療機構住院治療和在市外定點醫(yī)療機構住院治療的，基本醫(yī)療保險支付比例降低的部分，不納入大病保險支付范圍。

　　第八條 [風險調(diào)節(jié)]大病保險按照“收支平衡、保本微利”的原則建立風險調(diào)節(jié)機制。商業(yè)保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本(招標確定)后，盈虧率控制在合理范圍內(nèi)，由招標確定盈虧率的目標值，今后根據(jù)實際情況進行調(diào)整。盈利率或虧損率計算公式為：[(大病保險金-大病保險項目的管理成本-被保險人的賠付款)/大病保險金]×100%。

　　當年度城鄉(xiāng)居民大病保險盈利率大于目標值，超出部分須返還基金，或抵作下年度保費;當年度虧損率(絕對值)大于目標值，超出部分經(jīng)審計部門審計確認后，由市人力資源社會保障部門、財政部門進行綜合評估，以確定從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中支付的額度。

　　第九條 [結算服務]大病保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助相銜接，并實行“一站式”即時結算服務。對單次住院個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險賠付起付標準的，在其結算基本醫(yī)療保險的同時給予賠付;對單次住院個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用未超過大病保險補償起付標準的，在年度內(nèi)又多次住院的，在其累計超過起付標準時給予賠付;對轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員暫不能進行即時結算的，由經(jīng)辦機構在辦理基本醫(yī)療保險結報手續(xù)時，同時結算大病保險賠付費用。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助在大病保險補償后進行。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫(yī)療救助額度。

　　承辦大病保險的商業(yè)保險機構應按合同約定向縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構撥付大病保險費，并預付一定數(shù)額的周轉(zhuǎn)金用于日常窗口報銷和定點醫(yī)療機構的費用結算。年終，各級經(jīng)辦機構與承辦機構按合同約定決算。

　　第十條 [監(jiān)督管理]各級人力資源社會保障、財政、審計部門按照各自職能和有關規(guī)定，對承辦機構使用、管理大病保險資金情況進行監(jiān)管和審計。

　　各級人力資源社會保障部門應按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策和大病保險承辦合同對承辦機構進行監(jiān)督考核。

　　承辦大病保險的商業(yè)保險機構不得利用經(jīng)辦大病保險之便推銷或者變相推銷其他商業(yè)保險產(chǎn)品;對因管理大病保險獲取的個人信息負有保密義務。

　　第十一條 本辦法自2018年1月1日起施行。