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連云港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

欄目:連云港社保新政策  作者:瑞方人力  時(shí)間:2018-05-18

連云港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))和《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(蘇政發(fā)〔2016〕178號(hào))精神

  第一條目的和依據(jù)

  根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))和《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(蘇政發(fā)〔2016〕178號(hào))精神,為保障本市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療,建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,結(jié)合實(shí)際,制定本辦法。

  第二條適用對(duì)象

  凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”),且符合以下條件之一的人員,可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”):

  (一)具有本市戶籍,年齡超過(guò)18周歲(截止當(dāng)年12月31日)的成年居民;

  (二)具有本市學(xué)籍的在校學(xué)生和本市戶籍的未成年居民;

  (三)在本市取得居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的常住人口。

  第三條管理部門

  人力資源社會(huì)保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政主管部門,負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。

  財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、教育、民政、公安、扶貧辦等部門及紅十字會(huì)、殘聯(lián)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé),協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

  第四條統(tǒng)籌層次

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市區(qū)、縣(含贛榆區(qū),下同)分級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理,在此基礎(chǔ)上建立市級(jí)調(diào)劑金制度。市級(jí)調(diào)劑具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局另行制定。

  第五條籌資標(biāo)準(zhǔn)

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸹I集堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則。

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合,合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任,在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí),適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行同一標(biāo)準(zhǔn)?;I資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),可結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整,具體籌資方案由統(tǒng)籌區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局商定,報(bào)統(tǒng)籌區(qū)政府同意后公布執(zhí)行。

  政府補(bǔ)助由中央、省、市區(qū)、縣級(jí)財(cái)政按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第六條籌集部門

  各縣(區(qū))人民政府為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的責(zé)任主體,負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和基金籌資工作;各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記繳費(fèi)、政策宣傳等工作,各級(jí)勞動(dòng)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、村民委員會(huì)協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)做好籌資與宣傳發(fā)動(dòng)工作,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要參與參保工作;教育行政主管部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參?;I資工作,在校學(xué)生以學(xué)校為單位登記繳費(fèi)。組織城鄉(xiāng)居民參保工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政部門年度預(yù)算予以保障。

  第七條登記繳費(fèi)

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi),集中登記繳費(fèi)期為每年的9月至12月,可選擇委托銀行代扣代繳、現(xiàn)金和網(wǎng)上繳費(fèi)等方式參保繳費(fèi)。參保人員在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的,于次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;除新生兒、當(dāng)年退役士兵外,在次年1至6月份繳費(fèi)的,自繳費(fèi)6個(gè)月后享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;次年7月以后不再受理當(dāng)年登記繳費(fèi)。

  享受職工醫(yī)保待遇的人員中斷繳費(fèi)2個(gè)月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,自繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。當(dāng)年退役士兵自繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒出生后1個(gè)月(含)內(nèi)參保繳費(fèi)的,自出生之日起享受出生年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;出生后1個(gè)月以上至3個(gè)月(含)內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的,自繳費(fèi)30天后享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

  第八條基金管理

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸬墓芾恚凑諊?guó)家、省社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶,實(shí)行統(tǒng)一管理,單獨(dú)列賬,??顚S?,并按照規(guī)定,接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。各統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立銀行基金歸集賬戶并建立規(guī)范的監(jiān)管制度。

  第九條支付管理

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理等,參照本市職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。具體由市人力資源社會(huì)保障部門另行制定。

  國(guó)家與省另有規(guī)定的,從其規(guī)定。

  第十條就醫(yī)管理

  參保人員就醫(yī)憑證為本人的社會(huì)保障卡(或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡)。參保人員到統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就醫(yī)時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其就醫(yī)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。任何個(gè)人不得冒用、偽造、變?cè)?、出借就醫(yī)憑證。

  第十一條門診待遇

  1.普通門診統(tǒng)籌

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī),年度內(nèi)首次刷卡就醫(yī)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括下屬的定點(diǎn)村衛(wèi)生室)為本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。普通門診費(fèi)用不設(shè)起付線,封頂線為400元。參保人員一個(gè)年度內(nèi)在本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用,下同),在起付線和封頂線之間的部分,基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為50%,其余部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

  2.門診慢性病

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī),參保人員經(jīng)申請(qǐng)、核實(shí)符合享受條件后,選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  門診慢性病分甲、乙兩類,具體病種由市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。享受門診慢性病待遇的患者,在門診發(fā)生慢性病對(duì)應(yīng)用藥的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,起付線為500元,封頂線甲類疾病為5000元,乙類疾病為3000元;享受兩種及以上門診慢性病待遇的,在單病種醫(yī)療費(fèi)用封頂線的基礎(chǔ)上,每增加一個(gè)病種封頂線增加500元,最多增加1000元。起付線至封頂線之間的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例分別為75%、70%、65%,其余部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

  3.門診特殊病種

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī),參保人員經(jīng)申請(qǐng)、核實(shí)符合享受條件后,選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  門診特殊病種共有五種,分別是:惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療、肺結(jié)核和精神病。享受門診特殊病種待遇的患者,在門診發(fā)生特殊病種對(duì)應(yīng)用藥、診療項(xiàng)目的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為90%,其余部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

  4.門診意外傷害

  參保學(xué)生(指參保年度內(nèi)由學(xué)?;蛴捉虣C(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)的學(xué)生和幼兒,下同)待遇享受期內(nèi),在校內(nèi)遭遇到意外傷害(無(wú)明確侵權(quán)人),如跌傷、燙傷、燒傷、中毒、電擊等所發(fā)生的門、急診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例分別為80%、70%、60%,年度封頂線為3000元。

  5.門診特藥

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特藥的藥品種類及購(gòu)藥流程執(zhí)行江蘇省有關(guān)規(guī)定。

  參保人員享受以上各類門診待遇所涉及的流程、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍等參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第十二條住院待遇

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員可直接持就醫(yī)憑證至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。

  1.參保成年居民在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,起付線為200元,并按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷:

  (1)起付線200元(含200元)以下由個(gè)人自負(fù);

  (2)200元以上至10000元(含10000元),報(bào)銷80%;

  (3)10000元以上,報(bào)銷85%。

  2.參保成年居民在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,起付線為400元,并按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷:

  (1)起付線400元(含400元)以下由個(gè)人自負(fù);

  (2)400元以上至10000元(含10000元),報(bào)銷70%;

  (3)10000元以上,報(bào)銷75%。

  3.參保成年居民在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,起付線為800元,并按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷:

  (1)起付線800元(含800元)以下由個(gè)人自負(fù);

  (2)800元以上至10000元(含10000元),報(bào)銷65%;

  (3)10000元以上,報(bào)銷70%。

  4.參保成年居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外(市外轉(zhuǎn)診)、長(zhǎng)期居外住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,起付線為1000元,并按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷:

  (1)起付線1000元(含1000元)以下由個(gè)人自負(fù);

  (2)1000元以上至10000元(含10000元),報(bào)銷60%;

  (3)10000元以上,報(bào)銷65%。

  在校學(xué)生和未成年人住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例比成年居民提高10個(gè)百分點(diǎn),100000元以上部分,基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為90%。

  參保人員患肺結(jié)核、精神病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,不設(shè)起付線,發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷90%。

  參保人員年度基本醫(yī)療住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用封頂線為300000元。

  參保人員轉(zhuǎn)外、居外等有關(guān)手續(xù)參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  未按規(guī)定辦理手續(xù)直接在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)(限三級(jí)甲等醫(yī)院)住院的,合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用部分先由個(gè)人自費(fèi)15%,其余部分再按市外轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

  第十三條家庭病床待遇

  家庭病床實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī),參保人員經(jīng)申請(qǐng)核實(shí)符合享受條件后,選擇一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。家庭病床實(shí)行定額結(jié)算,定額標(biāo)準(zhǔn)為每天每床30元,每次建床不超過(guò)60天,定額內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付80%,超定額費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。

  第十四條生育待遇

  連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)滿12個(gè)月的人員,其符合國(guó)家和省計(jì)劃生育政策的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。住院分娩實(shí)行限額報(bào)銷,其中順產(chǎn)報(bào)銷1800元,剖宮產(chǎn)報(bào)銷3500元;產(chǎn)前檢查(含新生兒疾病篩查)定額報(bào)銷300元。

  第十五條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

  在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;A(chǔ)上,建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)制度。

  1.保障對(duì)象

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保繳費(fèi)人員。

  2.資金來(lái)源及籌資標(biāo)準(zhǔn)

  城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬袆潛埽腥肆Y源和社會(huì)保障局根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鸬幕I資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等情況,適時(shí)調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。

  3.保障范圍

  對(duì)參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水平的住院、門診慢性病和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再報(bào)銷。

  4.保障水平

  城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為10000元,封頂線為300000元。個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)10000元以上部分的費(fèi)用實(shí)行分段報(bào)銷。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為:10000元以上至20000元的部分,按50%比例報(bào)銷;20000元以上至50000元的部分,按60%比例報(bào)銷;50000元以上至100000元的部分,按70%比例報(bào)銷;100000元以上至200000元的部分,按75%比例報(bào)銷;200000元以上部分的費(fèi)用,按80%比例報(bào)銷。

  5.經(jīng)辦方式

  大病保險(xiǎn)實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。由市人力資源和社會(huì)保障局按省有關(guān)規(guī)定,通過(guò)公開招標(biāo)形式確定商業(yè)保險(xiǎn)公司。各統(tǒng)籌地區(qū)分別與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議。

  第十六條不予支付情形

  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц斗秶?/p>

  1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

  2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

  3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

  4.在境外就醫(yī)的;

  5.因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

  6.其他按規(guī)定不予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。

  第十七條醫(yī)保待遇調(diào)整

  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及基金支付比例等,可結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案,由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局等有關(guān)部門商定,報(bào)市政府同意后公布執(zhí)行。

  各縣也可結(jié)合自身實(shí)際制定具體的調(diào)整方案,由統(tǒng)籌區(qū)政府報(bào)經(jīng)市政府同意后公布執(zhí)行。

  第十八條醫(yī)保待遇經(jīng)辦管理

  各級(jí)人社部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付、費(fèi)用結(jié)算及監(jiān)督檢查等管理經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

  鼓勵(lì)建立競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)辦機(jī)制,創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式,推進(jìn)管辦分開,在確?;鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下,以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù),激發(fā)經(jīng)辦活力。

  鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn),滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。

  第十九條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式

  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在談判協(xié)商的基礎(chǔ)上,可以采取總額控制結(jié)算、病種結(jié)算、人頭結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,逐步建成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng),激勵(lì)與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

  第二十條醫(yī)療救助

  對(duì)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、具有本地戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的重大病患者、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、享受政府基本生活保障的孤兒、市和縣(區(qū))總工會(huì)核定的特困職工等7類救助對(duì)象,以及低收入農(nóng)戶中的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者,全額資助參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。其他困難群體的參保資助辦法按上級(jí)文件規(guī)定執(zhí)行。

  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助和扶貧大病特惠保等同步即時(shí)結(jié)算機(jī)制,具體標(biāo)準(zhǔn)和條件按各級(jí)民政、扶貧、財(cái)政等部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  第二十一條施行日期

  本辦法自2018年1月1日起施行,原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策文件同時(shí)廢止。

  第二十二條本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。