關(guān)于明確我市⒛16—2018年度城鄉(xiāng)居民 大病保險(xiǎn)待遇有關(guān)事項(xiàng)的通知　市社會保險(xiǎn)基金管理局,各縣(市 、區(qū))人力資源和社會保障局、社會保險(xiǎn)基金管理局,肇慶高新區(qū)勞動保障局、社會保險(xiǎn)基金管理局

　　市社會保險(xiǎn)基金管理局,各縣(市 、區(qū))人力資源和社會保障局、社會保險(xiǎn)基金管理局,肇慶高新區(qū)勞動保障局、社會保險(xiǎn)基金管理局:按 《肇慶市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)肇慶市⒛16~2018年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》(肇府辦函E⒛16)52號 )等規(guī)定和文件精神,通過公開招投標(biāo)方式,確 定承辦我市201⒍2018年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) (以 下簡稱大病保險(xiǎn))的 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) (保險(xiǎn)人)為 :中 國人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司。為明確參保人享受待遇情況,現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下:

　　一、參保繳費(fèi)時(shí)間

　　(一 )參保繳費(fèi)。我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) (以 下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 )參保人全部參加大病保險(xiǎn),保險(xiǎn)費(fèi)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付給保險(xiǎn)人,全體參保人無須另行繳費(fèi)。

　　(二 )參保時(shí)間。大病保險(xiǎn)參保時(shí)間 (合同期)∶ 2016年 1月1日 至⒛18年 12月 31日 ,一個自然年度為一個大病保險(xiǎn)年度。

　　二、待遇享受標(biāo)準(zhǔn)大病保險(xiǎn)待遇,是對參保人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線以上部分給予一定比例報(bào)銷。報(bào)銷按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高。

　　(一 )報(bào)銷范圍。參保人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指年度內(nèi)特定病種門診定額限額范圍內(nèi)的自付部分,及住院醫(yī)療費(fèi)用的起付線、基本醫(yī)保最高支付限額內(nèi)的自付部分、超過基本醫(yī)保最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用,但不包括普通門診個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用:同 時(shí),合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的規(guī)定。

　　(二 )起付線。起付線以參保人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過我市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入為參考標(biāo)準(zhǔn),我市大病保險(xiǎn)起付線設(shè)定 l。 5萬元。

　　(三 )報(bào)銷比例。市內(nèi)就醫(yī)及市外各案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) (即異地居住各案就醫(yī)和異地急診各寨就醫(yī))的報(bào)銷比例:1.5~5萬元 (含 5萬 )的 醫(yī)療費(fèi)用給予50%;5~10萬元 (含 10萬 )的醫(yī)療費(fèi)用給予 55%;10萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用給予70%;其他市外就醫(yī)報(bào)銷比例比市內(nèi)就醫(yī)下降10個百分點(diǎn)。

　　(四 )最高支付限額。大病保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付額度為32萬元。同時(shí),參保人在基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)報(bào)銷后,仍存在未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用,符合醫(yī)療救助條件的,可告知參保人向民政部門申請醫(yī)療救助。

　　三、就醫(yī)結(jié)算方式大病保險(xiǎn)實(shí)行 “一站式”直接 (聯(lián) 網(wǎng))結(jié)算,確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇,減輕墊付壓力。大病保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍等于或大于基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍,對參保人在未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),其大病保險(xiǎn)待遇,由保險(xiǎn)人按大病保險(xiǎn)合同承諾時(shí)間及時(shí)賠付。

　　四、政策宣傳工作請各單位積極組織開展大病保險(xiǎn)政策宣傳工作,如通過制作宣傳小冊子、海報(bào)、短信推送、政策培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)媒體公告等形式,保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人能及時(shí)了解大病保險(xiǎn)政策。

　　五、其他事項(xiàng)大病保險(xiǎn)合同執(zhí)行過程中,遇到國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病保險(xiǎn)政策重大調(diào)整,合同需重大變更或終止的,報(bào)市人民政府審批決定后,按大病保險(xiǎn)合同預(yù)先約定規(guī)則處理。