哈密地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策 根據(jù)《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第一章 總 則

　　第一條 根據(jù)《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集以年度為單位，按照“以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府補(bǔ)助為輔，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行地區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，屬地化管理。

　　第三條 地區(qū)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的管理工作。各縣(市)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的參保登記、基金征繳和待遇支付工作。

　　第二章 適用范圍

　　第四條 本實(shí)施細(xì)則適用范圍為哈密市、巴里坤縣和伊吾縣的城鎮(zhèn)居民(以下稱(chēng)參保人員)。參保人員按戶(hù)籍隸屬關(guān)系參加所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。三道嶺礦區(qū)的城鎮(zhèn)居民參保，由地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理局直接管理。

　　第三章 參保登記與申報(bào)繳費(fèi)

　　第五條 2008年6月至12月參保為首次參保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一按半年收取。今后續(xù)保，應(yīng)在當(dāng)年第一季度繳納一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2009年以后參保人員，應(yīng)在每季度首月辦理參保手續(xù)。

　　第六條 城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　教育部門(mén)負(fù)責(zé)為在校學(xué)生辦理參保登記手續(xù);民政部門(mén)負(fù)責(zé)為低保人員(不包括低保學(xué)生，下同)辦理參保登記手續(xù);勞動(dòng)保障站負(fù)責(zé)為除上述人員外的其他城鎮(zhèn)居民辦理參保登記手續(xù)。

　　參保人員須填報(bào)《哈密地區(qū)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》，并根據(jù)實(shí)際情況分別提供以下資料：

　　(一)普通城鎮(zhèn)居民

　　1.戶(hù)口簿原件及家庭成員戶(hù)口簿復(fù)印件，戶(hù)籍為集體戶(hù)口的居民持集體戶(hù)口復(fù)印件;

　　2.經(jīng)街道勞動(dòng)保障所公示確認(rèn)人均收入低于所在縣(市)最低工資標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人的材料;

　　3.《中華人民共和國(guó)殘疾人證》;

　　4.使用銀行卡的家庭提供與銀行簽訂費(fèi)用代收的協(xié)議。

　　(二)在校學(xué)生

　　1.《哈密地區(qū)城市居民最低生活保障待遇領(lǐng)取證》;

　　2.《中華人民共和國(guó)殘疾人證》;

　　3.進(jìn)城務(wù)工人員子女須提供《暫住證》或公安派出所開(kāi)具的居住證明;

　　4.按要求提供的相關(guān)信息材料。

　　(三)低保人員

　　1.戶(hù)口簿原件及家庭成員戶(hù)口簿復(fù)印件，戶(hù)籍為集體戶(hù)口的居民持集體戶(hù)口復(fù)印件;

　　2.按要求提供的相關(guān)信息材料。

　　第七條 勞動(dòng)保障站負(fù)責(zé)將參保人員相關(guān)數(shù)據(jù)錄入信息系統(tǒng)。

　　第八條 申報(bào)繳費(fèi)

　　(一)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在學(xué)校的統(tǒng)一組織下，按年向在校學(xué)生一次性收取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性收取IC卡工本費(fèi)。

　　(二)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在民政部門(mén)的統(tǒng)一組織下，按年度一次性或分三次收取低保家庭的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性收取IC卡工本費(fèi)。對(duì)特殊家庭繳費(fèi)有困難的，由民政部門(mén)從醫(yī)療救助金中補(bǔ)足。

　　(三)對(duì)于其他城鎮(zhèn)居民，由社區(qū)勞動(dòng)保障站對(duì)參保人員資料審核后，發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書(shū)。首次參保人員憑醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知書(shū)，攜帶身份證到指定銀行或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和IC卡工本費(fèi)，參保人員憑繳費(fèi)憑據(jù)到社區(qū)勞動(dòng)保障站領(lǐng)取IC卡。

　　參保繳費(fèi)后，其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

　　第九條 對(duì)于家庭參保成員發(fā)生變化的，按年到社區(qū)勞動(dòng)保障站申請(qǐng)變更。

　　第四章 基金籌集和管理

　　第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。具體如下：

　　1.男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)55周歲的參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人每年繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)助40元;男不滿(mǎn)60周歲、女年不滿(mǎn)55周歲的參保人員，個(gè)人每年繳費(fèi)160元。

　　2.享受城市最低生活保障的參保人員，個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助100元。

　　3.殘疾等級(jí)為1級(jí)和2級(jí)的殘疾人員個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助100元。

　　4.家庭人均收入低于戶(hù)籍所在地最低工資標(biāo)準(zhǔn)且男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)55周歲以上的參保人員，個(gè)人每年繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)助100元。

　　(二)學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生及中專(zhuān)(技校)學(xué)生繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元。具體如下：

　　1.學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生及中專(zhuān)(技校)學(xué)生，個(gè)人每年繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)助40元。

　　2.低保家庭中的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生及中專(zhuān)(技校)學(xué)生個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政除按規(guī)定補(bǔ)助50元外，個(gè)人繳納的10元由財(cái)政納入“兩免一補(bǔ)”政策范疇解決。

　　3.殘疾等級(jí)為1級(jí)和2級(jí)的殘疾學(xué)生(含特殊教育學(xué)生)和學(xué)齡前兒童由財(cái)政補(bǔ)助50元，傷殘人就業(yè)保障金補(bǔ)助10元，個(gè)人不繳費(fèi)。

　　具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上補(bǔ)助條件的參保居民，按照就高不就低的原則享受補(bǔ)助，但不得重復(fù)享受。

　　第十一條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，轉(zhuǎn)而參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限自然中斷。再次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，前后繳費(fèi)年限可以合并計(jì)算。

　　第十二條 繳費(fèi)期結(jié)束，各縣(市)勞動(dòng)保障部門(mén)編制居民參保情況表，經(jīng)縣(市)財(cái)政部門(mén)審驗(yàn)后，報(bào)地區(qū)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)審核。

　　第十三條 地區(qū)財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一歸集財(cái)政補(bǔ)助款，在按個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助為標(biāo)準(zhǔn)提取10%的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，將其余資金撥付各縣(市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由居民個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助資金、利息及其它補(bǔ)助資金等組成?；鹪O(shè)立財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。利息標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十五條 地區(qū)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門(mén)于每年第四季度末對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)上年度基金的征收和支付情況進(jìn)行評(píng)估分析。當(dāng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)較大結(jié)余或不足支付的情況，經(jīng)向地區(qū)行署提交調(diào)整政策的報(bào)告，由地區(qū)行署做出是否政策調(diào)整的決定。

　　第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十六條 參保人員在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月享受參保當(dāng)年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，參照新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。兒童用藥范圍按新疆維吾爾自治區(qū)《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》(新勞社醫(yī)字[2007]52號(hào))文件執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民不適用藥品目錄中乙類(lèi)藥品自付比例和診療項(xiàng)目目錄中部分支付比例的規(guī)定。

　　第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在統(tǒng)籌年度內(nèi)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高申報(bào)限額。

　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)

　　在統(tǒng)籌年度內(nèi)首次住院的參保人員，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院400元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元;再次住院的患者，則按前次起付標(biāo)準(zhǔn)的70%遞減;患惡性腫瘤的患者起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌年度內(nèi)只收一次。轉(zhuǎn)院至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)補(bǔ)足相對(duì)應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分;從上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回的，不再加收起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)支付比例

　　1.參保居民住院，統(tǒng)籌基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)不同分別確定各自的支付比例，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)統(tǒng)籌基金支付60%;

　　二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付55%;

　　因轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院在三級(jí)醫(yī)院就診的，統(tǒng)籌基金支付50%.

　　2.參保人員因探親、旅游等原因，在地區(qū)區(qū)域外因急診住院發(fā)生的住院費(fèi)用，憑住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單及其它相關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)，在原統(tǒng)籌基金標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下調(diào)5%.對(duì)于在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)確定。

　　(三)統(tǒng)籌基金最高申報(bào)限額

　　參保人員在繳費(fèi)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高申報(bào)限額統(tǒng)一為1.5萬(wàn)元。

　　第十九條 先行建立在校學(xué)生普通門(mén)診統(tǒng)籌基金，學(xué)生普通門(mén)診統(tǒng)籌基金由個(gè)人繳費(fèi)部分的全部以及財(cái)政補(bǔ)助的部分資金共同組成，用以解決學(xué)生門(mén)診患病就醫(yī)的問(wèn)題。在校學(xué)生普通門(mén)診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)一年一定，第一年學(xué)生普通門(mén)診統(tǒng)籌基金暫按人均20元的標(biāo)準(zhǔn)提取。

　　第二十條 門(mén)診特殊病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)

　　參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)除住院外，患惡性腫瘤(含白血病)的化療，腎功衰竭、尿毒癥門(mén)診透析，肝硬化的治療這三類(lèi)病癥的，成年人在門(mén)診累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高可支付3000元;學(xué)齡前兒童及學(xué)生在門(mén)診累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高可支付10000元。治療門(mén)診特殊病種的費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，然后到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。經(jīng)確診患有上述病癥的參保人員，應(yīng)在所指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　第二十一條 享受城鎮(zhèn)最低生活保障的人員，起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人自付部分超過(guò)500元的，由醫(yī)療救助基金對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付部分分別給予30%的補(bǔ)助;對(duì)于在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高申報(bào)限額以下個(gè)人自付部分超過(guò)1000元以上的，由醫(yī)療救助基金對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付部分分別給予50%的補(bǔ)助。

　　第二十二條 異地居住的參保人員應(yīng)在居住地街道，選擇有能力提供城鎮(zhèn)居民住院服務(wù)的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。因病需要住院治療的，應(yīng)在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、出院證明、醫(yī)療費(fèi)用清單等材料在醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系所在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。異地參保人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)參照本地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　經(jīng)居住地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)證明，確屬無(wú)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的，可選擇二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第二十三條 參保人員每連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)一年的，統(tǒng)籌基金支付比例上調(diào)2個(gè)百分點(diǎn)，最高申報(bào)限額增加2%，統(tǒng)籌基金支付上調(diào)最多不超過(guò)20個(gè)百分點(diǎn)，最高申報(bào)限額增加最多不超過(guò)20%.繳費(fèi)中斷的，按上述標(biāo)準(zhǔn)同比例下調(diào)，調(diào)整到原標(biāo)準(zhǔn)為止。

　　第二十四條 參保人員在縣(市)發(fā)生戶(hù)籍轉(zhuǎn)移的，應(yīng)到戶(hù)籍遷出地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移單，再到戶(hù)籍遷入地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，統(tǒng)籌年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇可以繼續(xù)享受。

　　第二十五條 參保人員在本參保年度死亡的，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)終止，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

　　第二十六條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：

　　(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行外出就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)因打架、斗毆、酗酒、自殘自殺、吸毒、犯罪及醫(yī)療事故、交通事故、意外傷害等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(五)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它情形。