克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))和自治區(qū)人民政府《關(guān)于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》(新政發(fā)〔2007〕63號(hào))

　　第一章 總則

　　為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))和自治區(qū)人民政府《關(guān)于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》(新政發(fā)〔2007〕63號(hào))精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

　　本辦法所稱居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是指由政府組織、引導(dǎo)和支持，居民自愿參加，以保障住院和門診大病為主、兼顧門診的基本醫(yī)療保障制度。全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持籌資和保障水平與本市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和各方面承受能力相適應(yīng);采取家庭(個(gè)人)繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式，建立多渠道籌資機(jī)制;基金以收定支，收支平衡，并略有結(jié)余;有利于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、相互銜接、協(xié)調(diào)發(fā)展。

　　第四條

　　市勞動(dòng)保障行政部門主管全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理、組織實(shí)施;負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案等工作。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查和區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)等業(yè)務(wù)工作。

　　區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保資格的審核確認(rèn)、基金籌集和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等工作。

　　街道(鄉(xiāng))勞動(dòng)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)資格的初審，辦理參保登記、繳費(fèi)，采集錄入基本信息，發(fā)放基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件。

　　發(fā)改委、財(cái)政、審計(jì)、民政、公安、教育、衛(wèi)生、農(nóng)牧、食品藥品監(jiān)督、殘疾人聯(lián)合會(huì)等部門應(yīng)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章 參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍和對(duì)象：

　　(一)具有本市城鎮(zhèn)常住戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技工學(xué)校學(xué)生，下同)和其他非從業(yè)居民。

　　(二)具有本市農(nóng)村常住戶籍的農(nóng)牧民。

　　對(duì)于長(zhǎng)期隨父母在本市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女，可自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)成年居民每人每年500元。

　　1.居民每人每年繳納120元，財(cái)政補(bǔ)助380元;

　　2.享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員，每人每年繳納60元，財(cái)政補(bǔ)助440元;

　　3.持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的重度殘疾人員，每人每年繳納60元，財(cái)政補(bǔ)助440元;

　　4.男年滿60周歲、女年滿55周歲，家庭人均收入低于本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的老年人，每人每年繳納60元，財(cái)政補(bǔ)助440元。

　　(二)學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生及18周歲以下的人員每人每年300元。

　　1.學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生及18周歲以下的人員，每人每年繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助280元;

　　2.低保家庭中的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生及18周歲以下的人員，每人每年繳納10元，財(cái)政補(bǔ)助290元;

　　3.持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的重度殘疾學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生及18周歲以下的人員，每人每年繳納10元，財(cái)政補(bǔ)助290元。

　　財(cái)政補(bǔ)助的資金由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政分別承擔(dān)50%。

　　第三章 參保和繳費(fèi)管理

　　城鄉(xiāng)居民以家庭(個(gè)人)為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向戶籍所在地街道(鄉(xiāng))勞動(dòng)保障事務(wù)所提出申請(qǐng)，填寫申請(qǐng)登記表，同時(shí)提交以下材料：

　　(一)戶口本、身份證及復(fù)印件;

　　(二)近期免冠1寸彩色照片;

　　(三)低保人員、重度殘疾人和低收入的老年人，辦理申報(bào)登記應(yīng)分別提供《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、《中華人民共和國(guó)殘疾人證》等證件和收入證明;

　　(四)長(zhǎng)期在本市務(wù)工的農(nóng)民工子女應(yīng)提供公安部門出具的居住證明或所在學(xué)校出具的學(xué)籍證明。

　　街道(鄉(xiāng))勞動(dòng)保障事務(wù)所對(duì)城鄉(xiāng)居民的申報(bào)材料進(jìn)行初審，并在10個(gè)工作日內(nèi)匯總造冊(cè)交區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)參保的，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)通知街道(鄉(xiāng))勞動(dòng)保障事務(wù)所，為城鄉(xiāng)居民辦理參保手續(xù)，收取個(gè)人繳費(fèi)。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭(個(gè)人)繳費(fèi)實(shí)行按年度一次性繳納。繳費(fèi)時(shí)間為每年的9月1日至11月20日。從次年1月1日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　當(dāng)年出生的嬰兒在3個(gè)月內(nèi)由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在街道(鄉(xiāng))勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)，同一年度內(nèi)，繳費(fèi)金額不變。繳費(fèi)后即可享受本年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將各街道(鄉(xiāng))勞動(dòng)保障事務(wù)所收取的個(gè)人繳費(fèi)部分，按照本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)接收區(qū)級(jí)財(cái)政年度補(bǔ)助的資金匯總后，上繳市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)各區(qū)財(cái)政部門補(bǔ)助的資金額度，提出市級(jí)財(cái)政年度應(yīng)補(bǔ)助的資金計(jì)劃，報(bào)市財(cái)政部門核實(shí)。市財(cái)政部門核實(shí)后，將補(bǔ)助資金劃入市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收入專戶。

　　第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院、門診大病和在社區(qū)(鄉(xiāng)、村)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參保人員就醫(yī)，執(zhí)行自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》和兒童用藥目錄。但不適用自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥品自付比例和診療項(xiàng)目部分支付比例等規(guī)定。不在“目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例分擔(dān)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付30000元。

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人自負(fù)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按比例承擔(dān)。

　　(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)：按照不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為一級(jí)100元、二級(jí)200元、三級(jí)(含轉(zhuǎn)市局外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同)600元。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在同一等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次住院的，不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。再次在高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)補(bǔ)足低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。

　　(二)承擔(dān)的比例：

　　在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)、鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，基金支付65%，個(gè)人承擔(dān)35%;

　　在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付60%，個(gè)人承擔(dān)40%;

　　在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金支付55%，個(gè)人承擔(dān)45%。

　　在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%，個(gè)人承擔(dān)45%。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用不得超過(guò)最高支付限額。

　　門診大病暫定為：重癥尿毒癥透析治療(含血液透析和腹膜透析);器官移植后的抗排異藥物治療(含腎移植、骨髓移植、肝移植等);惡性腫瘤門診化療、放療。18周歲以下的人員門診大病增加白血病、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血治療。

　　參保人員在社區(qū)(鄉(xiāng)、村)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度定額補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年100元。超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)或長(zhǎng)期異地居住的，應(yīng)在當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%;符合規(guī)定的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%。

　　鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保，不間斷地享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。若中斷參保，其中斷參保年限發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　參保人員因探親、旅游等突發(fā)疾病急診治療的，按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　(一)急診不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān);

　　(二)急診住院的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　參保人員有下列情形之一的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

　　(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;

　　(二)自殺、自殘的;

　　(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》的;

　　(四)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由第三方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的;

　　(五)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

　　第五章 醫(yī)療服務(wù)管理和報(bào)銷結(jié)算

　　參保人員憑市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放的《克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。醫(yī)療服務(wù)管理按照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人員住院治療的，由個(gè)人持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《入院結(jié)算通知單》，到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)結(jié)算通知單》，交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療費(fèi)用總額的50%收取預(yù)付款，出院后持《克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的預(yù)付款憑證等，到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)結(jié)算手續(xù)。

　　應(yīng)當(dāng)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總上報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　患有門診大病的參保人員應(yīng)先到二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門診大病申請(qǐng)手續(xù)，由?？浦髦我陨厢t(yī)師在《克拉瑪依市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》上填寫診斷依據(jù)，經(jīng)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記，作為就醫(yī)結(jié)算的依據(jù)。

　　參保人員發(fā)生的門診大病及在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額支付后到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。

　　參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具《克拉瑪依參保人員轉(zhuǎn)院就醫(yī)審批表》，到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記。參保人員未經(jīng)審核登記擅自在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得為其報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

　　參保人員經(jīng)審核登記轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，由個(gè)人先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后持出院證、住院醫(yī)療費(fèi)用總清單、合法有效的收費(fèi)票據(jù)、轉(zhuǎn)院審批表、診斷書等有關(guān)資料，到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　第六章 基金的管理與監(jiān)督

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳，?？顚Ｓ?。任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年終結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。當(dāng)年不足支付的，由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按50%比例補(bǔ)足。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入銀行的利息并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

　　第七章 附則

　　已享受異地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。

　　本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，市勞動(dòng)保障行政部門可制定本辦法的實(shí)施細(xì)則。

　　本辦法自2008年7月1日起施行。