玉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度試行辦法為了積極穩(wěn)妥推進我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作，保障職工的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)

　　第一章　總則

　　第一條　為了積極穩(wěn)妥推進我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作，保障職工的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和《廣西壯族自治區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》(桂政發(fā)[1999]61號)的精神和要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、用人單位和個人的承受能力，建立保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

　　第三條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

　　第二章　基本醫(yī)療保險實施范圍和對象

　　第四條　玉林市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、股份制企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè))、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要按照屬地管理原則參加基本醫(yī)療保險。

　　第五條　離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險管理機構(gòu)單獨列帳管理。二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

　　第六條　依照和參照國家公務(wù)員制度管理的機關(guān)事業(yè)單位、社會團體等單位的工作人員和退休人員享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策。具體辦法另行規(guī)定。

　　第七條　基本醫(yī)療保險以縣(市)區(qū)和市本級為統(tǒng)籌單位(以下稱統(tǒng)籌地區(qū))，所有用人單位及其職工按屬地化管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一的政策和管理辦法。

　　第三章　基本醫(yī)療保險基金的籌集

　　第八條　基本醫(yī)療保險費由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險管理機構(gòu)負責籌集，由參保單位和職工個人共同繳納：

　　(一)參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費以參保職工上年度工資總額為基數(shù)，按6%的比例繳納。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費為本人上年度工資收入的2%，由參保單位代為扣繳。

　　(二)繳費工資總額低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資總額60%的，按60%計算繳納;繳費工資總額高于上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按300%計算繳納。

　　(三)國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，暫由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%為基數(shù)代職工繳納。

　　(四)新成立單位或外地調(diào)入職工，以當年首次核定的工資額計算繳費基數(shù)。

　　(五)退休(職)人員個人不用繳納基本醫(yī)療保險費。

　　(六)隨著經(jīng)濟的發(fā)展，參保單位和職工繳費率作相應(yīng)的調(diào)整。

　　第九條　職工醫(yī)療保險基金按季度繳納。參保單位必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，定期向職工代表大會或全體職工公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受職工的監(jiān)督。

　　第十條　參保單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時，應(yīng)當按規(guī)定程序清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。企業(yè)依法宣布破產(chǎn)時，必須優(yōu)先清償欠繳以及一次性繳足在職職工當年的基本醫(yī)療保險費。

　　第十一條　基本醫(yī)療保險基金實行“以收定支、收支平衡”的原則，任何單位和個人都不得免繳、少繳基本醫(yī)療保險費。無特殊原因當季不繳納基本醫(yī)療保險費的，即停止其基本醫(yī)療保險待遇;醫(yī)療保險管理機構(gòu)應(yīng)繼續(xù)追繳其欠繳的數(shù)額并依法按日加收2‰的滯納金。

　　用人單位因經(jīng)濟特別困難而暫無能力繳納基本醫(yī)療保險費時，應(yīng)在規(guī)定的繳費期內(nèi)向醫(yī)療保險管理機構(gòu)提出緩繳的書面申請，經(jīng)批準可以部分或全部緩繳，但緩繳期最長不得超過3個月。緩繳期滿即應(yīng)連同銀行利息如數(shù)補繳。超過緩繳期仍未繳納的，即停止其基本醫(yī)療保險待遇，并追繳其欠繳的數(shù)額及2‰的滯納金。

　　按規(guī)定加收的滯納金，并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

　　第十二條　為解決職工超過最高支付限額的醫(yī)療費用和不降低一些特定行業(yè)職工醫(yī)療待遇問題，制定大病救助基金和企業(yè)補充醫(yī)療保險的辦法。具體辦法另行制定。

　　第十三條　基本醫(yī)療保險費的列支渠道：行政機關(guān)列“經(jīng)常性支出”的“社會保障費”支出;事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障費”支出(專職從事經(jīng)營活動的職工繳費列“經(jīng)營支出”);企業(yè)在“應(yīng)付福利費”中列支。

　　第十四條　在職職工工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑確定。

　　第四章　基本醫(yī)療保險基金配置和管理

　　第十五條　基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。

　　(一)個人帳戶的配置

　　1、職工個人繳納的2%基本醫(yī)療保險費全部記入個人帳戶。國有企業(yè)下崗職工簽訂協(xié)議后，由企業(yè)再就業(yè)中心按其所領(lǐng)生活費基數(shù)劃入2%建立個人帳戶。

　　2、將用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%劃入個人帳戶。其中先劃入退休(職)人員個人帳戶2%(以其上年度退休費為基數(shù));余下部分再按參保人數(shù)劃分(具體辦法按在職職工上年個人工資收入，退休人員上年退休費，下崗職工所領(lǐng)生活費為基數(shù)，及不同年齡段的比例劃入每個參保職工的個人帳戶：35周歲以下為0.8%，36-49周歲為1.1%，50周歲以上為1.4%，退休人員為1.8%)。

　　3、在職職工年齡的確定以上年度12月31日的年齡計算值為準，年初一次性核定。當年內(nèi)其個人帳戶記入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。

　　4、當年內(nèi)按法定批準辦理退休的人員從正式辦理退休手續(xù)的下月起，個人不再繳納醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

　　5、醫(yī)療保險管理機構(gòu)為參保職工建立個人帳戶，并制發(fā)“職工基本醫(yī)療保險個人帳戶”結(jié)算卡。個人帳戶在年初一次性預(yù)配，按參保單位繳費進度實時記入。

　　6、參保職工個人帳戶的本金和利息歸職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。參保職工在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)變動工作單位時，由原參保單位辦理注銷手續(xù)，由現(xiàn)參保單位辦理增補手續(xù)，繼續(xù)繳交基本醫(yī)療保險費。參保職工工作調(diào)動離開統(tǒng)籌地區(qū)，其個人帳戶結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移。

　　到國外和港、澳、臺定居的，個人帳戶余額一次性發(fā)還給本人。

　　(二)統(tǒng)籌基金的組成

　　參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按上述規(guī)定記入個人帳戶外，余下的部分全部進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

　　第十六條　基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　第十七條　建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。

　　(一)醫(yī)療保險管理機構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險管理機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。

　　(二)勞動和社會保障行政部門和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，要認真審核醫(yī)療保險管理機構(gòu)提出的預(yù)決算。審計部門要定期對醫(yī)療保險管理機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督機構(gòu)，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

　　第十八條　基本醫(yī)療保險基金的計息辦法：當年籌集的基本醫(yī)療保險基金按同期的銀行活期存款利率計息;上年度結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按同期的銀行3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期的銀行零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

　　第五章　基本醫(yī)療保險待遇

　　第十九條　統(tǒng)籌基金和個人帳戶實行分開核算管理、互不擠占的方式運行。支付范圍為：個人帳戶負責支付門診醫(yī)療費用或用于住院治療時應(yīng)由參保人員自付的醫(yī)療費用;統(tǒng)籌基金負責支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用和特殊診療項目檢查、治療的部分費用以及特殊慢性病者的門診醫(yī)療費用。

　　第二十條　門診醫(yī)療費用支付。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的診療費、藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。特殊慢性病者，個人帳戶不足支付的，以本人上年度工資(退休費)為基數(shù)，由個人首先支付10%，然后經(jīng)醫(yī)療保險管理機構(gòu)審批，進入社會統(tǒng)籌，其自付比例按住院辦法執(zhí)行。特殊慢性病種另行公布。

　　第二十一條　住院醫(yī)療費用支付。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由職工個人承擔一定數(shù)額的醫(yī)療費，即住院醫(yī)療費用起付標準。超過起付標準以上至最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和職工個人按一定的比例分別支付。

　　(一)起付標準控制在上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的10%。按年度計算，參保職工第一次住院承擔起付標準總額的7%;第二次住院承擔2%;第三次住院承擔1%;第四次起不再設(shè)起付線。

　　(二)起付標準按醫(yī)院等級不同有所區(qū)別：三級醫(yī)院按上(一)款標準再增加50元，二級醫(yī)院按上(一)款執(zhí)行，一級醫(yī)院比二級醫(yī)院減少50元。

　　(三)參保職工全年住院醫(yī)療費用超過起付標準以上至最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金支付80%、職工個人支付20%。

　　(四)社會統(tǒng)籌基金每年累計最高支付限額暫定在上年度統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的4倍，超過4倍以上的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付?？梢酝ㄟ^大病救助基金、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會救助等途徑解決。

　　第二十二條　異地安置、長期異地居住的退休(職)人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工，門診醫(yī)療費用為本人年度個人帳戶配置資金。異地住院醫(yī)療費用按統(tǒng)籌地區(qū)在職同類人員嚴格核報。

　　第二十三條　參保職工因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外或自治區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)治療的，必須先由患者或家屬提出申請，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意，報醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準方可轉(zhuǎn)院。其住院醫(yī)療費用先由個人支付，報帳時除按第二十一條規(guī)定執(zhí)行外，個人自付比例再提高5%。轉(zhuǎn)自治區(qū)外治療的，須從嚴審批。未經(jīng)醫(yī)療保險管理機構(gòu)批準到外地住院治療的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十四條　參保職工住院治療期間實施特殊檢查和特殊治療，按自治區(qū)有關(guān)文件執(zhí)行。符合文件規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用由個人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。

　　第二十五條　參保職工住院治療終結(jié)，定點醫(yī)療機構(gòu)通知其出院而不出院，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認治療終結(jié)成立，其住院醫(yī)療費用自醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出出院通知之日起由個人自付。

　　第二十六條　定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店和參保職工應(yīng)嚴格遵守國務(wù)院有關(guān)部門及自治區(qū)制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務(wù)和藥品費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十七條　參保職工因工(公)傷、患職業(yè)病，女職工住院分娩所發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入基本醫(yī)療保險范圍。職工工傷、生育醫(yī)療保險辦法另行規(guī)定。

　　第二十八條　參保職工因公外出或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用有效單據(jù)、出院診斷證明書及用人單位證明(附出差旅行報銷憑證復(fù)印件)，到參保醫(yī)療保險管理機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定報銷，其醫(yī)療費用個人自付比例按轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外診治人員個人自付比例執(zhí)行。

　　第二十九條　門診醫(yī)療費用采用“職工基本醫(yī)療保險個人帳戶”結(jié)算卡進行結(jié)算。住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法另行規(guī)定。

　　第六章　醫(yī)療保險行政管理機構(gòu)和

　　醫(yī)療保險管理機構(gòu)職責

　　第三十條　勞動和社會保障行政部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的行政主管部門。其主要職責是：

　　(一)貫徹落實國家和自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策，負責統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險制度的組織實施;

　　(二)監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行情況;負責醫(yī)療保險管理機構(gòu)的直接業(yè)務(wù)管理;

　　(三)會同衛(wèi)生、財政、物價、藥品監(jiān)督管理等部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行定點資格的審定。監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店與醫(yī)療保險管理機構(gòu)所簽定的定點醫(yī)療服務(wù)合同履行情況，以及參保單位和職工執(zhí)行職工醫(yī)療保險規(guī)定情況，查處各種違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的行為;

　　(四)負責職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)技術(shù)規(guī)劃和組織實施;

　　(五)協(xié)調(diào)醫(yī)療保險工作中各部門關(guān)系，處理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中的有關(guān)糾紛。

　　第三十一條　醫(yī)療保險管理機構(gòu)負責本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。其主要職責是：

　　(一)辦理單位和個人的醫(yī)療保險登記、注冊;

　　(二)負責職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理;

　　(三)負責編制職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，按時上報基本醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計報表;

　　(四)辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人帳戶的接轉(zhuǎn)手續(xù);

　　(五)負責與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店簽訂職工基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，依據(jù)合同行使有關(guān)職責;

　　(六)提出改進和完善職工基本醫(yī)療保險工作的建議和意見;

　　(七)受理參保單位、職工有關(guān)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的查詢;

　　(八)協(xié)助調(diào)解醫(yī)療保險工作中的有關(guān)糾紛;做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

　　第七章　獎罰

　　第三十二條　對職工基本醫(yī)療保險工作中成績顯著的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保單位和工作人員按年度給予表彰獎勵。

　　第三十三條　參保單位和職工不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正，并依法給予處理或處罰。

　　第三十四條　定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反本辦法造成醫(yī)療保險基金浪費的，醫(yī)療保險管理機構(gòu)應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店追回不合理費用，并由勞動和社會保障行政部門依法處理。

　　第三十五條　醫(yī)療保險行政管理人員和醫(yī)療保險管理機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，使基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政部門追回損失的基本醫(yī)療保險基金，并依法給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十六條　任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，應(yīng)追回被挪用的基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責任;尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

　　第八章　附則

　　第三十七條　發(fā)生傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病人搶救的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府協(xié)調(diào)解決。

　　第三十八條　本辦法由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

　　第三十九條　本辦法從二oo一年元月一日起實施。