廣西賀州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，探索建立覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障

　　一、目標(biāo)及原則

　　(一)目標(biāo)。在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，探索建立覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng)，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量。

　　(二)原則

　　1.以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫(yī)療保障水平和健康水平。

　　2.政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、人社、民政等部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　3.責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年基金收支基本平衡的原則，個(gè)人承擔(dān)一定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保本微利。合理測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平，確保大病保險(xiǎn)穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

　　4.因地制宜，創(chuàng)新機(jī)制。結(jié)合我市實(shí)際，科學(xué)、合理制定大病保險(xiǎn)保障方案。鼓勵(lì)不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

　　二、籌資機(jī)制

　　(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人不高于30元。今后將根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平和大病保險(xiǎn)保障水平等因素，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　(二)資金籌集。根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。有結(jié)余時(shí)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或無(wú)結(jié)余時(shí)，從年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)籌解決。

　　市財(cái)政局在原有的社保財(cái)政專戶下設(shè)立相應(yīng)的新農(nóng)合基金子賬戶，各縣(區(qū)、管理區(qū))按要求把本縣(區(qū)、管理區(qū))參合人員的大病保險(xiǎn)資金從當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)到市財(cái)政局新農(nóng)合基金子賬戶，由市財(cái)政局統(tǒng)籌安排。

　　(三)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，以市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補(bǔ)償。其中，城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險(xiǎn)由人力資源社會(huì)保障部門組織實(shí)施，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由衛(wèi)生計(jì)生部門組織實(shí)施。

　　(四)統(tǒng)籌范圍。統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟時(shí)探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

　　三、保障內(nèi)容

　　(一)保障時(shí)間。2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障起止時(shí)間為2015年1月1日至2015年12月31日。今后大病保險(xiǎn)保障時(shí)間按照自然年度進(jìn)行，每一年度的保障起止時(shí)間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。

　　(二)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人員(含享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒)。

　　(三)保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)由實(shí)際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準(zhǔn);合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、在《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不予支付項(xiàng)目的通知》(桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號(hào))規(guī)定的不予支付項(xiàng)目之外的合理醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線原則上根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

　　(四)保障水平。根據(jù)我市實(shí)際情況，2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的起付線為7000元。對(duì)符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍、大病保險(xiǎn)起付線以上的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，按照起付線以上分段區(qū)間設(shè)置及報(bào)銷比例分段報(bào)銷(具體比例見(jiàn)下表)。醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實(shí)際支付比例不低于53%，報(bào)銷額度上不設(shè)封頂線。今后，起付線和報(bào)銷比例將根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平適時(shí)調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以上分段區(qū)間設(shè)置及報(bào)銷比例表

　　需轉(zhuǎn)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。

　　做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的銜接，對(duì)住院醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》(桂民發(fā)〔2013〕51號(hào))予以救助。對(duì)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，可根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費(fèi)用、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對(duì)象的醫(yī)療救助費(fèi)用，然后由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月或季度與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費(fèi)用。各縣(區(qū)、管理區(qū))民政部門按要求及時(shí)將民政醫(yī)療救助資金分別撥到市民政局指定賬戶，由市民政局根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月或季度與其結(jié)算。