廣西賀州市醫(yī)療保險政策在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅持政府主導與市場機制作用相結(jié)合，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，探索建立覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障

　　一、目標及原則

　　(一)目標。在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅持政府主導與市場機制作用相結(jié)合，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，探索建立覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量。

　　(二)原則

　　1.以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等協(xié)同互補作用，加強制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫(yī)療保障水平和健康水平。

　　2.政府主導，專業(yè)運作。發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政、人社、民政等部門負責大病保險的基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。

　　3.責任共擔，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制。強化當年基金收支基本平衡的原則，個人承擔一定醫(yī)療費用，保險機構(gòu)保本微利。合理測算籌資標準及保障水平，確保大病保險穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

　　4.因地制宜，創(chuàng)新機制。結(jié)合我市實際，科學、合理制定大病保險保障方案。鼓勵不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

　　二、籌資機制

　　(一)籌資標準。2015年我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準為每人不高于30元。今后將根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，對籌資標準實行動態(tài)調(diào)整。

　　(二)資金籌集。根據(jù)籌資標準，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負擔。有結(jié)余時，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險資金;結(jié)余不足或無結(jié)余時，從年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)籌解決。

　　市財政局在原有的社保財政專戶下設(shè)立相應的新農(nóng)合基金子賬戶，各縣(區(qū)、管理區(qū))按要求把本縣(區(qū)、管理區(qū))參合人員的大病保險資金從當?shù)匦罗r(nóng)合基金財政專戶劃轉(zhuǎn)到市財政局新農(nóng)合基金子賬戶，由市財政局統(tǒng)籌安排。

　　(三)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，以市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補償。其中，城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農(nóng)合大病保險由衛(wèi)生計生部門組織實施。

　　(四)統(tǒng)籌范圍。統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟時探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度。

　　三、保障內(nèi)容

　　(一)保障時間。2015年城鄉(xiāng)居民大病保險保障起止時間為2015年1月1日至2015年12月31日。今后大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當年1月1日至12月31日。

　　(二)保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人員(含享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒)。

　　(三)保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險對經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后還需個人負擔的年度內(nèi)由實際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準;合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、在《自治區(qū)衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險不予支付項目的通知》(桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號)規(guī)定的不予支付項目之外的合理醫(yī)療費用。大病保險報銷起付線原則上根據(jù)市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分。

　　(四)保障水平。根據(jù)我市實際情況，2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的起付線為7000元。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫(yī)療費用，按照起付線以上分段區(qū)間設(shè)置及報銷比例分段報銷(具體比例見下表)。醫(yī)療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%，報銷額度上不設(shè)封頂線。今后，起付線和報銷比例將根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費用增長水平適時調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。

　　賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險起付線以上分段區(qū)間設(shè)置及報銷比例表

　　需轉(zhuǎn)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為50%。

　　做好大病保險與醫(yī)療救助政策的銜接，對住院醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》(桂民發(fā)〔2013〕51號)予以救助。對救助對象醫(yī)療費用結(jié)算，可根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費用、大病保險醫(yī)療費用即時結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助費用，然后由商業(yè)保險機構(gòu)按月或季度與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費用。各縣(區(qū)、管理區(qū))民政部門按要求及時將民政醫(yī)療救助資金分別撥到市民政局指定賬戶，由市民政局根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險機構(gòu)預付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月或季度與其結(jié)算。