西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策規(guī)定用人單位繳費(fèi)：為在職職工工資總額的8%。在職職工個(gè)人繳費(fèi)：為本人月全部工資收入的2%。

 

　　一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）繳費(fèi)比例

　　用人單位繳費(fèi)：為在職職工工資總額的8%。

　　在職職工個(gè)人繳費(fèi)：為本人月全部工資收入的2%。

　　退休職工：不繳費(fèi)。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	起付線標(biāo)準(zhǔn)
	首次 住院	第二次住院（首次住院起付線70％）	第三次住院（首次住院起付線50％）
鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院	100元	70元	50元
一級(jí)醫(yī)院	200元	140元	100元
二級(jí)醫(yī)院	300元	210元	150元
三級(jí)醫(yī)院	400元	280元	200元

注：

跨省安置退休人員年度住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。

（三）在職和退休人員住院治療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

共付段	統(tǒng)籌基金支付比例
起付線以上至2萬(wàn)元	93%
2萬(wàn)元至4萬(wàn)元	96%
4萬(wàn)元以上	98%

在藏實(shí)際工作年限	統(tǒng)籌基金支付比例
20年及以下	85%
21年至30年	90%
31年以上	95%
59328跨省安置退休人員	在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上分別提高5%

共付段	統(tǒng)籌基金支付比例
起付線以上至2萬(wàn)元	95%
2萬(wàn)元至4萬(wàn)元	98%
4萬(wàn)元以上	100%

年度內(nèi)，參保人員住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用按規(guī)定可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷8萬(wàn)元，超出部分還可按規(guī)定享受最高22萬(wàn)元的大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。

（六）年門診醫(yī)療費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)

　　跨省安置退休人員：1500元。

　　59328跨省安置退休人員：1700元。

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院級(jí)別	每天標(biāo)準(zhǔn)
三級(jí)醫(yī)院	80元
二級(jí)醫(yī)院	60元
一級(jí)醫(yī)院	40元
鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院	20元

增加部分公務(wù)員住院床位補(bǔ)助費(fèi)，縣處級(jí)干部住院床位費(fèi)調(diào)整為150元/天，地廳級(jí)干部住院床位費(fèi)調(diào)整為300元/天。

（八）用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)程序

　　填寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表，并提供以下材料：

　　1、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件和其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件;

　　2、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書;

　　3、單位名稱、住所、經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)、單位類型、法定代表人;

　　4、單位職工上月工資表、開(kāi)戶銀行及銀行賬號(hào);

　　5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他有關(guān)證件和材料。

（九）住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序

　　在統(tǒng)籌地區(qū)住院時(shí)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示本人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡、身份證等有效身份證明辦理入院手續(xù)，治療終結(jié)時(shí)持醫(yī)保卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室進(jìn)行結(jié)算。參保人員只需支付個(gè)人支付部分(含個(gè)人自費(fèi)及應(yīng)由個(gè)人賬戶支付部分)即可。

　　在統(tǒng)籌地區(qū)以外產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由本人首先全額支付，然后將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院發(fā)票、出院診斷證明、費(fèi)用清單，交與參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)專管員，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

（十）大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷程序

　　(1)住院的需提供出院證明、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單及統(tǒng)籌基金結(jié)算單據(jù)等。

　　(2)門診特殊病需提供診斷證明、門診特殊病認(rèn)定表、醫(yī)藥費(fèi)用處方、收費(fèi)票據(jù)及統(tǒng)籌基金結(jié)算單據(jù)等。

　　(3)填寫城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表并加蓋公章。

（十一）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦理程序

　　轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院必須具備下列條件之一：

　　1、危重傷病員;

　　2、未確診的疑難病癥;

　　3、而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備檢查治療條件;

　　4、屬疑難疾病，無(wú)條件、無(wú)能力繼續(xù)診治的。

　　凡符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的患者，必須在原住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算自付費(fèi)用后，由主治醫(yī)師病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫《西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，科主任簽名同意，院醫(yī)保辦審核，業(yè)務(wù)主管院長(zhǎng)審批并加蓋公章，參保單位簽署意見(jiàn)并加蓋公章后，由參保職工提出書面轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案后方能轉(zhuǎn)院。

　　二、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（一）住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	起付線標(biāo)準(zhǔn)
	首次 住院	第二次住院（首次住院起付線70％）	第三次住院（首次住院起付線50％）
鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū) 醫(yī)院	50元	35元	25元
一級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)	100元	70元	５０元
二級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)	200元	140元	100元
三級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)	400元	280元	200元

（二）在職和退休人員住院治療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

共付段	統(tǒng)籌基金支付比例
起付線以上至1萬(wàn)元	80%
1萬(wàn)元至3萬(wàn)元	85%
3萬(wàn)元以上	90%

年度內(nèi)，參保人員住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用按規(guī)定可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷6萬(wàn)元，超出部分還可按規(guī)定享受最高14萬(wàn)元的大額商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）參保程序和登記時(shí)間

　　符合參保條件的城鎮(zhèn)居民(含單位職工的家屬、子女)應(yīng)持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、照片等相關(guān)材料，到戶籍所在地街道辦事處、社區(qū)(勞動(dòng)保障工作站)申請(qǐng)登記，填寫登記表，由街道辦事處、社區(qū)(勞動(dòng)保障工作站)審核匯總后統(tǒng)一向當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)核定。

　　每年的10月1日至12月31日為下一個(gè)年度城鎮(zhèn)居民個(gè)人基本醫(yī)療費(fèi)的繳費(fèi)時(shí)間。參保人員從繳費(fèi)的次年1月1日開(kāi)始享受規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)定參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)20種門診特殊病病種目錄

　　1、惡性腫瘤化療、放療。

　　2、慢性腎功能衰竭的透析。

　　3、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療。

　　4、精神分裂癥、重型抑郁癥、難治性強(qiáng)迫癥。

　　5、糖尿病及并發(fā)癥。

　　6、再生障礙性貧血。

　　7、多血癥。

　　8、慢性高原性心臟病。

　　9、高血壓。

　　10、腦血管意外恢復(fù)期的治療。

　　11、慢性肝硬化。

　　12、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

　　13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　14、慢性阻塞性肺部疾病。

　　15、痛風(fēng)。

　　16、慢性肝炎。

　　17、冠心病。

　　18、慢性腎小球腎炎。

　　19、甲狀腺功能亢進(jìn)。

　　20、心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療。

　　符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診特殊病統(tǒng)籌基金支付比例為：在職、退休人員80%。1959328退休人員85%。居民75%。

　　四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店認(rèn)定程序

（一）

　　(1)申請(qǐng)。申請(qǐng)單位按照《西藏自治區(qū)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)管理暫行辦法》第七條規(guī)定向所在地區(qū)人社行政部門提交書面申請(qǐng)材料。

　　(2)審查與評(píng)估。人社行政部門依規(guī)審查申請(qǐng)材料和零售藥店基本條件，并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。

　　(3)審定。綜合審查評(píng)估后簽署認(rèn)定或不予認(rèn)定的意見(jiàn)。通過(guò)資格認(rèn)定的頒發(fā)《西藏自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格證書》，簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后授予定點(diǎn)標(biāo)牌。

　　(4)公告。獲得資格認(rèn)定后由人社部門發(fā)布公告。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)程序

　　(1)申請(qǐng)。申請(qǐng)單位依照《西藏自治區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理暫行辦法》第四條、第七條規(guī)定向人社行政部門提交書面申請(qǐng)材料。

　　(2)審核與評(píng)估。人社行政部門依規(guī)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行資格審核與評(píng)估，并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。

　　(3)審定。綜合審查評(píng)估后，對(duì)提交的申請(qǐng)表簽署審定意見(jiàn)。通過(guò)資格認(rèn)定的下發(fā)認(rèn)定批復(fù)，頒發(fā)《西藏自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》。簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后授予定點(diǎn)標(biāo)牌。

　　(4)公告。獲得資格認(rèn)定后由人社部門發(fā)布公告。

（三）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為處理

　　定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違反以下規(guī)定要進(jìn)行相應(yīng)處罰：

　　1、為未取得定點(diǎn)資格的機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)或刷卡的;

　　2、為不符合規(guī)定的參保人員給予配藥或者治療的;

　　3、套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者為個(gè)人騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供便利條件的;

　　4、弄虛作假騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

　　5、與患者串通套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

　　6、采取以藥易藥、以藥易物等不正當(dāng)手段套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

　　7、提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

　　8、擅自將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)的;

　　9、拒不配合監(jiān)督檢查的;

　　10、其他違法違規(guī)行為。

　　對(duì)以上違規(guī)行為視情節(jié)輕重予以通報(bào)、限期整改、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格、進(jìn)入黑名單等處罰。對(duì)構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。