雙鴨山市建立城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險制度實施方案按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)文件精神和《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》(黑政發(fā)[1999]57號)

　　為在我市全面推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)文件精神和《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》(黑政發(fā)[1999]57號)的要求，結(jié)合我市實際情況，制定本方案。

　　一、改革的指導思想、目標、原則

　　(一)指導思想。

　　以國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》精神為指導，緊密結(jié)合雙鴨山市經(jīng)濟發(fā)展的實際，積極穩(wěn)妥地推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制，保障廣大職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

　　(二)職工基本醫(yī)療制度改革的目標

　　根據(jù)財政、用人單位和個人的承受能力，建立保障城鎮(zhèn)所有職工基本醫(yī)療需求、覆蓋全體勞動者、由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人帳戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險制度。

　　(三)職工基本醫(yī)療保險制度改革遵循的原則。

　　1、基本醫(yī)療保險的水平要與我市現(xiàn)階段社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。

　　2、實際屬地化管理，雙鴨山市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位(機關、事業(yè)、企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位和中省直行業(yè)等)及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。

　　3、現(xiàn)階段實行市、縣兩級統(tǒng)籌，以后逐步過渡到市級統(tǒng)籌。堅持市與縣基本醫(yī)療保險制度改革統(tǒng)一政策，統(tǒng)一制度，分別管理。

　　4、基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔。

　　5、基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)“以收定支，收支平衡”的原則統(tǒng)一籌集、支付和管理。

　　6、建立醫(yī)、患、保三方的制約機制。深化醫(yī)療機構(gòu)改革，加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和工作效率;強化堅督管理手段，遏止浪費;建立健全對醫(yī)療機構(gòu)的合理補償機制。

　　二、主要內(nèi)容

　　(一)覆蓋范圍。

　　職工基本醫(yī)療保險實行屬地化管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍為雙鴨山市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位(包括中省直行業(yè))：市直和縣、區(qū)機關，市直、中省直、縣、區(qū)事業(yè)單位，中省直、國有(雙鴨山礦務局現(xiàn)階段可實行內(nèi)部統(tǒng)籌，待時機成熟時，逐步過渡到市級統(tǒng)籌)、集體、股份合作、股份制、外商投資、私營企業(yè)等，社會團體;民辦非企業(yè)單位及其職工都必須參加基本醫(yī)療保險，已參加養(yǎng)老保險的個體經(jīng)濟業(yè)主及其從業(yè)一年以上的人員可參加醫(yī)療保險;鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)中，在城鎮(zhèn)注冊、具有一定生產(chǎn)規(guī)模，職工隊伍相對穩(wěn)定，并具備可持續(xù)發(fā)展能力的也要納入醫(yī)療保險范疇。

　　(二)統(tǒng)籌層次。

　　基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌?，F(xiàn)階段采取市區(qū)與縣級并存的統(tǒng)籌層次，全市要堅持統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度、同步運作、分別管理。待縣域經(jīng)濟發(fā)展水平和職工工資水平逐步接近或平衡時，再逐步向市級統(tǒng)籌過渡。

　　(三)基本醫(yī)療保險基金籌集。

　　1、基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位為全部職工(含退休職工)繳納上年度工資總額的6%，職工個人為本人繳納上年度工資總額的2%。

　　退休人員(含符合國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定的退職人員)參加醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

　　隨著經(jīng)濟發(fā)展，職工收入的變化，用人單位和職工的繳費率可作相應調(diào)整。

　　2、用人單位月繳費工資基數(shù)高于當?shù)芈毠ぴ缕骄べY300%的，超過部分不繳納基本醫(yī)療保險費。低于當?shù)芈毠ぴ缕骄べY60%的，按照當?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60%繳納基本醫(yī)療保險費。

　　3、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)人員以統(tǒng)籌地區(qū)上年度社會平均工資為繳費基數(shù)，按上述比例繳納基本醫(yī)療保險費。

　　4、基本醫(yī)療保險費的收繳。個人繳費部分由用人單位代扣，用人單位繳費部分連同本單位個人繳費部分一并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行代為征繳。參保單位年初一次性按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。

　　5、基本醫(yī)療保險費的列支渠道。國家機關、全額預算管理事業(yè)單位納入財政預算，在社會保障醫(yī)療保險費科目中列支;差額預算管理事業(yè)單位，由用人單位列支;自收自支預算管理的事業(yè)單位，由單位自有資金渠道列支;企業(yè)由在職職工福利費中列支。

　　6、在職職工工資總額嚴格按國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑確定。

　　(四)基本醫(yī)療保險基金構(gòu)成。

　　醫(yī)療保險基金，是指用人單位和個人繳費所形成的全部基金，其基本結(jié)構(gòu)分為二部分。

　　1、社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。醫(yī)療保險機構(gòu)從用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費中提取70%作為社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

　　社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金由全體參保人員共同享有，帶有強烈的共濟性質(zhì)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中管理，根據(jù)基本醫(yī)療需要，統(tǒng)一調(diào)劑使用。

　　2、個人醫(yī)療帳戶基金。醫(yī)療保險機構(gòu)將用人單位繳費的30%劃入個人帳戶，與在職職工個人繳費的2%(上年度工資總額)，共同構(gòu)成個人醫(yī)療帳戶基金。

　　在職職工按45歲以下(含45歲)和45歲以上劃分兩個年齡段，記入不同的繳費比例：45周歲(含45周歲)以下的在職職工按本人上年度工資總額的2.7%劃入個人帳戶，45周歲以上的在職職工按本人上年度工資總額的3.2%劃入個人帳戶。

　　退休人員按本人上年度退休費的3.3%作為個人醫(yī)療帳戶基金，由用人單位繳費記入。

　　個人帳戶歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得提取現(xiàn)金，參保單位職工工作調(diào)動時，其個人帳戶結(jié)余額可隨同轉(zhuǎn)移。

　　(五)基本醫(yī)療保險基金支付方式。

　　基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌基金和個人帳戶實行分別核算、分別管理、互不擠占的方式運行。

　　1、個人帳戶主要支付門診醫(yī)療費用。門診醫(yī)療費支付：參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費、藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。

　　對限定的個別門診慢性病個人帳戶支付不足時，可從統(tǒng)籌基金中予以限額補助。

　　2、統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用。住院醫(yī)療費用支付：參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用，先由職工個人承擔一定數(shù)額的醫(yī)療費，稱為住院醫(yī)療費用起付標準。

　　起付標準為本市上年度職工平均工資的10%。參保職工住院醫(yī)療，一年內(nèi)首次住院一律自付500元(三級醫(yī)院)，第二次(含以后)為400元，在二級、一級醫(yī)院相應遞減100元，退休人員也按上述起付標準遞減100元。

　　起付線以上至封頂線以下醫(yī)療費用，個人負擔的比例隨醫(yī)療費用的升高而分檔累加(頭兩檔)或遞減(后兩檔)，體現(xiàn)出常見病個人多負擔一些，而大病、重病風險共擔的原則。

　　起付線以上至3000元，個人負擔20%;超過3000元以上至6000元，個人負擔25%;超過6000元至10000元，個人負擔15%;超過10000元以上至15000元，個人負擔10%。

　　退休人員在各費用段的自負率比在職職工降低2個百分點。

　　對參保職工在二級、一級醫(yī)療機構(gòu)住院的自付率比在三級醫(yī)院逐級降低2個百分點。

　　住院期間進行特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費用(單次檢查、單次治療超百元)個人自付率為30%。

　　轉(zhuǎn)外地住院費用比在本市內(nèi)增加10%，具體辦法另行制定。

　　易地安置人員參加醫(yī)療保險辦法另行制定。我市統(tǒng)籌基金的最高支付限額為上年度職工平均工資的4倍，即15000元為封頂線。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，不得從統(tǒng)籌基金支付，應通過個人、用人單位補充醫(yī)療保險、公務員補助、大病統(tǒng)籌救濟保險等途徑解決。

　　對符合基本醫(yī)療保險相關政策的門診個別慢性病(心腦血管疾病、糖尿病、各種腫瘤化療、傳染病恢復期治療等)的醫(yī)療費用，個人帳戶支付不足時，超過個人年工資總額5%以上部分，從統(tǒng)籌基金中按60%比例支付，最高限額為1200元。

　　(六)基本醫(yī)療保險費用結(jié)算。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照“以收定支，收支平衡”的原則，來確定基本醫(yī)療保險基金的支出總量，并根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的不同級別和類別以及所承擔的基本醫(yī)療保險服務量，預定各定點醫(yī)療機構(gòu)的定額控制指標。具體結(jié)算方式可采取總額預付結(jié)算為主，服務項目結(jié)算、服務單元結(jié)算相結(jié)合的方式，合理制定基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算標準，并在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議中明確雙方的責任、權(quán)利和義務。根據(jù)國務院五部委《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見》和我省《實施細則》，結(jié)合我市的實際和基本醫(yī)療保險基金支出管理的需要，另行制定我市的基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算管理細則。

　　(七)建立補充醫(yī)療保險、大病救助金制度和分層次醫(yī)療保險以及商業(yè)醫(yī)療保險等制度。

　　為了滿足不同層次的醫(yī)療需求，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，特殊行業(yè)(特殊行業(yè)是指照章納稅，并完成稅收任務，職工工資達到當?shù)仄骄べY水平以上的企業(yè)單位)可以為職工繳納補充醫(yī)療保險費。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)部分，從職工福利費中列支。福利費不足列支部分，行政事業(yè)單位從單位正常經(jīng)費中列支，企業(yè)經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。