大慶市城鎮(zhèn)職工生育保險管理辦法為了保障城鎮(zhèn)職工生育和實施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療保障，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《女職工勞動保護特別規(guī)定》、《黑龍江省企業(yè)職工生育保險暫行辦法》

　　第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工生育和實施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療保障，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《女職工勞動保護特別規(guī)定》、《黑龍江省企業(yè)職工生育保險暫行辦法》等法律、法規(guī)，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 我市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)應(yīng)當(dāng)參加生育保險。用人單位繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。

　　第三條 用人單位應(yīng)按時足額繳納生育保險費。未按時繳納生育保險費，導(dǎo)致職工不能享受或不能完全享受生育保險待遇的，由用人單位負(fù)責(zé)。

　　第四條 用人單位必須如實申報職工人數(shù)、工資總額，如用人單位漏報、少報職工人數(shù)、繳費工資總額，致使未足額繳納生育保險費，給職工生育津貼造成損失的，由用人單位負(fù)責(zé)補償。

　　第二章 生育保險基金

　　第五條 生育保險基金由下列各項構(gòu)成：

　　(一)用人單位繳納的生育保險費;

　　(二)生育保險基金的利息;

　　(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;

　　(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

　　第六條 生育保險費按照收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集使用。

　　(一)用人單位以本單位上年職工工資總額作為繳費基數(shù)，最高和最低繳費工資基數(shù)按照職工社會平均工資確定。高于上年職工社會平均工資300%的，以300%作為繳費工資基數(shù);低于上年職工社會平均工資60%的，以60%作為繳費工資基數(shù)。

　　(二)生育保險費率為單位職工工資總額的0.5%，以后可根據(jù)基金收支情況適時進行調(diào)整。

　　第七條 生育保險基金存入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占或者挪用。

　　第八條 生育保險基金用于支付符合計劃生育政策的醫(yī)療費用和生育津貼。

　　第三章 生育醫(yī)療費用

　　第九條 生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用和法律、法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支付的其他費用。

　　第十條 生育的醫(yī)療費用指女職工在住院分娩期間發(fā)生的醫(yī)療費用，具體核銷項目及限額標(biāo)準(zhǔn)為：

　　(一)三級醫(yī)院：正常產(chǎn)2500元，側(cè)切術(shù)3000元，陰道助產(chǎn)術(shù)3800元，剖宮產(chǎn)5100元;

　　(二)二級醫(yī)院：正常產(chǎn)2000元，側(cè)切術(shù)2700元，陰道助產(chǎn)術(shù)3200元，剖宮產(chǎn)4300元;

　　(三)一級醫(yī)院：正常產(chǎn)1700元，側(cè)切術(shù)2400元，陰道助產(chǎn)術(shù)2800元，剖宮產(chǎn)3400元;

　　(四)多胞胎生育的，每多生一個嬰兒增加200元。

　　第十一條 在生育過程中出現(xiàn)大出血、子宮撕裂、羊水栓塞等并發(fā)癥的醫(yī)療費用，超過限額以上部分按照90%的比例核銷。

　　第十二條 女職工保胎、宮外孕、葡萄胎等孕產(chǎn)期其他疾病或產(chǎn)假期滿后因病(非生育疾病)需要治療的，按照基本醫(yī)療保險規(guī)定辦理。

　　第十三條 將計劃內(nèi)生育女職工產(chǎn)前篩查、胎心監(jiān)測、腹圍測量、微量元素測定等與生育有關(guān)的門診檢查化驗費納入生育保險支付范圍，支付限額暫定為1000元。以后可視基金結(jié)余情況，對限額適時調(diào)整。

　　第十四條 計劃生育的醫(yī)療費用指職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵(精)管結(jié)扎手術(shù)或者復(fù)通術(shù)、皮下埋植術(shù)，實施的人工(藥物)流產(chǎn)或者引產(chǎn)術(shù)，以及技術(shù)常規(guī)所規(guī)定的各項醫(yī)學(xué)檢查等發(fā)生的醫(yī)療費用。具體核銷限額標(biāo)準(zhǔn)為：

　　(一)三級醫(yī)院：懷孕不滿4個月實施人工(藥物)流產(chǎn)的800元，懷孕滿4個月實施引產(chǎn)的2000元。放置宮內(nèi)節(jié)育器的300元，取出宮內(nèi)節(jié)育器的200元，皮下埋植的300元，取出皮下埋植的200元，實施輸卵(精)管結(jié)扎的3000元，實施輸卵(精)管復(fù)通的3000元;

　　(二)二級醫(yī)院：懷孕不滿4個月實施人工(藥物)流產(chǎn)的700元，懷孕滿4個月實施引產(chǎn)的1700元。放置宮內(nèi)節(jié)育器的270元，取出宮內(nèi)節(jié)育器的180元，皮下埋植的270元，取出皮下埋植的180元，實施輸卵(精)管結(jié)扎的2500元，實施輸卵(精)管復(fù)通的2500元;

　　(三)一級醫(yī)院：懷孕不滿4個月實施人工(藥物)流產(chǎn)的600元，懷孕滿4個月實施引產(chǎn)的1500元。放置宮內(nèi)節(jié)育器的240元，取出宮內(nèi)節(jié)育器的160元，皮下埋植的240元，取出皮下埋植的160元，實施輸卵(精)管結(jié)扎的2000元，實施輸卵(精)管復(fù)通的2000元。

　　第十五條 女職工生育同時做節(jié)育手術(shù)的，費用標(biāo)準(zhǔn)在生育醫(yī)療費用限額基礎(chǔ)上增加節(jié)育手術(shù)限額的一半。

　　第十六條 經(jīng)有關(guān)部門鑒定，屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的治療費用，由生育保險基金全額支付。

　　第十七條 對有再生育意愿的獨生子女傷殘死亡家庭參加生育保險的，其接受取環(huán)、輸卵(精)管復(fù)通等計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，納入生育醫(yī)療費用支付范圍。

　　第十八條 下列生育、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付：

　　(一)因醫(yī)療事故造成的醫(yī)療費用;

　　(二)屬公共衛(wèi)生及其他項目支付的醫(yī)療服務(wù)費用;

　　(三)不屬于生育保險醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的其他費用。

　　第十九條 生育女職工和男職工未就業(yè)配偶參加其他醫(yī)療保險(含外地醫(yī)療保險)的，在生育醫(yī)療費用核銷前，自行選擇核銷渠道。醫(yī)療費用一經(jīng)核銷，不予補差。

　　第四章 生育津貼

　　第二十條 生育津貼是女職工按照國家規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補償。職工符合國家和省計劃生育政策在生育或終止妊娠的產(chǎn)假、休假期間，由發(fā)放工資變更為享受生育津貼。

　　第二十一條 按照享受生育津貼待遇權(quán)利與履行繳費義務(wù)相對等的原則。參保人員生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)時，連續(xù)繳費不滿6個月的，僅享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇;連續(xù)繳費6個月以上(含6個月)的，按照產(chǎn)假、休假天數(shù)享受生育津貼的50%;連續(xù)繳費9個月以上(含9個月)的，按照產(chǎn)假、休假天數(shù)享受生育津貼。

　　繳費開始月份以生育保險費用實際到賬月份開始計算。

　　第二十二條 職工生育保險關(guān)系在3個月內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)的，足額補繳保費后，視同連續(xù)繳費。超過3個月的，不再辦理補繳手續(xù)，中斷前繳費不作為連續(xù)繳費。

　　第二十三條 生育津貼的計發(fā)基礎(chǔ)天數(shù)是產(chǎn)、休假天數(shù)，遇法定節(jié)假日不再另算。計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)是職工所在用人單位上年度月平均繳費工資。

　　(一)女職工生育發(fā)放98天生育津貼;難產(chǎn)的，增加15天生育津貼;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼;晚育的發(fā)放180天生育津貼;

　　(二)女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，發(fā)放15天生育津貼;懷孕滿4個月，不滿7個月終止妊娠的，發(fā)放42天生育津貼。懷孕滿7個月終止妊娠或小兒圍生期死亡的發(fā)放98天津貼;

　　(三)符合國家計劃生育政策的第二胎，生育津貼發(fā)放天數(shù)按照國家和省產(chǎn)假日期的有關(guān)政策確定;

　　(四)男職工未就業(yè)的配偶計劃生育時，按照男職工所在單位生育津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)給予2個月的生育補助費。

　　第五章 經(jīng)辦管理

　　第二十四條 生育保險實行定點醫(yī)療管理，除急診、急救外，職工生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)、定點計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)(定點機構(gòu)見附件1)。

　　第二十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，嚴(yán)格按協(xié)議執(zhí)行。

　　第二十六條 生育保險醫(yī)療費用報銷應(yīng)符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍規(guī)定。

　　第二十七條 參保人員核銷生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用及治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費用的辦理程序。

　　(一)市內(nèi)生育的醫(yī)療費用核銷辦理程序。女職工或男職工未就業(yè)配偶在市內(nèi)生育的，懷孕后攜帶《大慶市職工生育醫(yī)療費用網(wǎng)上結(jié)算申報表》(附件2)及相關(guān)材料，到醫(yī)保局和生育定點醫(yī)院辦理相關(guān)費用網(wǎng)上結(jié)算手續(xù);

　　(二)市內(nèi)計劃生育的醫(yī)療費用核銷辦理程序。職工實施計劃生育手術(shù)時攜帶《大慶市職工計劃生育醫(yī)療費用網(wǎng)上結(jié)算申報表》(附件3)到生育定點醫(yī)院刷卡結(jié)算;

　　(三)異地生育的醫(yī)療費用核銷辦理程序。女職工或男職工未就業(yè)配偶異地生育前需填寫《大慶市職工異地分娩申請表》(附件4)，報所在單位進行網(wǎng)上確認(rèn)。生育后，攜帶相關(guān)材料到單位填寫《大慶市職工生育保險待遇申報表》(附件5)，由單位進行網(wǎng)上申報登記。未辦理異地分娩申請手續(xù)的，在異地發(fā)生的生育醫(yī)療費用不予核銷;

　　(四)計劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費用核銷辦理程序。經(jīng)衛(wèi)生計生部門鑒定屬于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥需繼續(xù)治療的，持《鑒定書》原件及復(fù)印件，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，選擇定點醫(yī)院。職工治療計生手術(shù)并發(fā)癥所發(fā)生的相關(guān)費用先現(xiàn)金墊付，再由單位在規(guī)定的時間上報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

　　第二十八條 女職工生育津貼和男職工未就業(yè)配偶生育補助申領(lǐng)的辦理程序。在生育的醫(yī)療費用或計劃生育的醫(yī)療費用結(jié)算后，由單位代辦員登錄指定網(wǎng)站進行網(wǎng)上申報，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，直接將津貼或補助撥入單位指定賬戶。

　　第二十九條 生育醫(yī)療費用及津貼申報，自分娩或計劃生育手術(shù)之日起一年之內(nèi)有效，逾期不予受理。