牡丹江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 異地就醫(yī)管理暫行辦法第一條 為適應(yīng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員流動(dòng)性就醫(yī)需求，規(guī)范運(yùn)行管理，提升服務(wù)水平，根據(jù)國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第一章 總則

　　第一條 為適應(yīng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員流動(dòng)性就醫(yī)需求，規(guī)范運(yùn)行管理，提升服務(wù)水平，根據(jù)國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于牡丹江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在牡丹江市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)以外就醫(yī)，包括轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地急診就醫(yī)和異地居住就醫(yī)。

　　第三條 市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)異地就醫(yī)管理工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)備案登記和醫(yī)保待遇支付等工作。

　　第二章轉(zhuǎn)外就醫(yī)

　　第四條 參保人員符合以下條件之一，可以申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)。

　　(一)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查會(huì)診不能確定的疑難病癥;

　　(二)因病情需要做某項(xiàng)檢查或治療，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備檢查治療條件的;

　　(三)專科疾病，首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)診治條件的。

　　第五條參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)到參保地具備轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)資格的醫(yī)院(附件1)會(huì)診并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。由副高級(jí)以上醫(yī)師出具就診材料和轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保部門和主管院長(zhǎng)審核，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

　　第六條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)限一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上應(yīng)首先轉(zhuǎn)往黑龍江省會(huì)三級(jí)醫(yī)院，省會(huì)無(wú)法確診和治療的，可轉(zhuǎn)往北京、天津、上海等城市的三級(jí)醫(yī)院。參保人員因病情需要再次轉(zhuǎn)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)意見(jiàn)。

　　第七條 參保人員到與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體或分級(jí)診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明。

　　第八條 因病情需要多次治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院和疾病病種未發(fā)生變化，轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)手續(xù)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后12個(gè)月內(nèi)有效。

　　第三章異地居住就醫(yī)

　　第九條 異地居住就醫(yī)是指長(zhǎng)期在異地工作、生活的參保人員，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，在異地選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。包括以下二類人員：

　　(一)異地居住安置人員：指男年滿60周歲、女年滿50周歲在異地長(zhǎng)期定居的人員，城鎮(zhèn)職工需辦理退休手續(xù)。

　　(二)常駐異地工作人員：指用人單位長(zhǎng)期派駐異地工作的人員。

　　第十條 異地居住人員就醫(yī)前，持相關(guān)證明材料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地居住就醫(yī)登記手續(xù)。其中，異地居住安置人員，需提供本人居住地戶籍(居住證)復(fù)印件或街道辦事處(居委會(huì))居住證明;常駐異地工作人員，需單位提供異地工作相關(guān)手續(xù)。異地居住就醫(yī)登記手續(xù)辦理12個(gè)月內(nèi)不予取消或變更醫(yī)院

　　第十一條 異地居住就醫(yī)人員因病情需在居住地轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)的，由其選定的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具會(huì)診記錄和轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)意見(jiàn)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照參保地規(guī)定報(bào)銷。

　　第四章 異地急診就醫(yī)

　　第十二條 異地急診就醫(yī)是指在牡丹江市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)以外(不含境外)出差、探親、旅游等，因急癥在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。

　　第十三條 臨時(shí)外出就醫(yī)人員因病情需在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)的，由首次接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)意見(jiàn)。

　　第五章 異地就醫(yī)結(jié)算

　　第十四條 臨時(shí)外出就醫(yī)人員發(fā)生的急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定回參保地報(bào)銷。

　　第十五條 異地居住就醫(yī)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員，須持本人社?？ㄞk理住院手續(xù)，按照異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況需要回參保地報(bào)銷的，報(bào)銷材料和流程等按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　第十六條城鎮(zhèn)職工(含靈活就業(yè)人員)轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)異地就醫(yī)住院，每次起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在規(guī)定的基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。門診特殊治療費(fèi)用按照牡丹江市規(guī)定報(bào)銷比例結(jié)算。

　　第十七條 城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)異地就醫(yī)住院，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)45%、個(gè)人負(fù)擔(dān)55%。

　　第十八條 未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，自行到異地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)后回參保地報(bào)銷的，住院每次起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷25%。

　　第十九條異地安置退休人員、常駐異地工作人員個(gè)人帳戶經(jīng)本人申請(qǐng)，可劃轉(zhuǎn)至本人社會(huì)保障卡，供門診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)使用。

　　第六章醫(yī)療服務(wù)管理

　　第二十條 急診參照急診疾病的界定(附件2)和患者病歷等進(jìn)行認(rèn)定。

　　第二十一條 異地居住就醫(yī)和轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)患者異地就醫(yī)需到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案，備案信息上傳到國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，治療結(jié)束經(jīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算后，備案信息失效;因病情需要繼續(xù)治療的，需要重新申請(qǐng)登記備案。

　　第二十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)查詢本地參保人員在異地的就醫(yī)記錄，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的，可向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)出稽核請(qǐng)求，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行實(shí)地稽核，并在15日內(nèi)將結(jié)果反饋參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)提出相應(yīng)處理意見(jiàn)。

　　第二十三條 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就稽核情況產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí)，由省醫(yī)保局協(xié)調(diào)解決。

　　第二十四條 參保人員經(jīng)參保地轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)醫(yī)院轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)院考核管理，按住院患者轉(zhuǎn)診率建立考評(píng)機(jī)制。

　　第七章附 則

　　第二十五條 因異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展工作的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整經(jīng)辦流程。

　　第二十六條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十七條 本辦法自發(fā)文之日起施行。