為貫徹落實《天津市人民政府辦公廳關于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法的通知》(津政辦發(fā)〔2018〕2號，以下簡稱《辦法》)，切實做好城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“居民大病保險”)工作

　　各區(qū)人力資源和社會保障局，各定點醫(yī)療服務機構，各承辦商業(yè)保險機構，有關單位:

　　為貫徹落實《天津市人民政府辦公廳關于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法的通知》(津政辦發(fā)〔2018〕2號，以下簡稱《辦法》)，切實做好城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“居民大病保險”)工作，現就有關問題通知如下：

　　一、經辦模式

　　(一)市人力資源和社會保障局(以下簡稱“市人力社保局”)通過政府公開招標形式確定承辦商業(yè)保險機構。各承辦商業(yè)保險機構在市人力社保局的指導下，共同設立“天津市城鄉(xiāng)居民大病保險服務中心”(以下簡稱“居民大病保險服務中心”)，作為居民大病保險經辦服務機構，采取聯合辦公的方式開展工作。

　　居民大病保險服務中心應當設立專門的辦公場所、指定專門負責人、配備專職工作人員，并健全實施居民大病保險工作必需的業(yè)務、財務等相關管理制度。

　　(二)市社會保險基金管理中心(以下簡稱“市社保中心”)在經辦業(yè)務需求、系統開發(fā)、信息共享和“一站式”結算服務等方面給予支持，指導居民大病保險服務中心制定統一的服務標準、服務流程和費用審核規(guī)范。

　　市社保中心與承辦商業(yè)保險機構可以根據工作需要簽訂經辦服務指導協議。協議內容由雙方本著平等、自愿、協商一致的原則共同商定，并報市人力社保行政部門。

　　(三)市社保中心指導承辦商業(yè)保險機構與定點醫(yī)療服務機構簽訂居民大病保險服務協議。協議內容包括：承辦商業(yè)保險機構與定點醫(yī)療服務機構的責任、權利和義務;居民大病保險費用支付、“一站式”結算服務等。具體內容由市社保中心組織承辦商業(yè)保險機構、定點醫(yī)療服務機構共同商定，并報市人力社保行政部門。

　　二、信息共享

　　(一)社會保險經辦機構在指導和支持居民大病保險服務中心具體業(yè)務經辦過程中，應把加強信息化建設作為重點內容之一，實現居民大病保險相關業(yè)務數據的互通與共享。協助居民大病保險服務中心做好信息系統業(yè)務需求的設計工作，對參保人員發(fā)生居民大病保險醫(yī)療費用的，其全部費用審核支付信息、經居民大病保險服務中心確認的居民大病保險支付信息，能夠分別在社會保險經辦機構和居民大病保險服務中心滿足查詢和統計分析的需要。

　　(二)社會保險經辦機構應于每月中旬將參保人員上月發(fā)生的居民大病保險醫(yī)療費用的信息傳入居民大病保險服務中心系統。

　　三、審核與結算

　　(一)居民大病保險醫(yī)療費用由市社保中心在審核基本醫(yī)療保險及其他相關費用時一并審核。其中，居民大病保險醫(yī)療費用通過信息共享的方式，經居民大病保險服務中心確認后，由居民大病保險服務中心負責向定點醫(yī)療服務機構或參保人員支付。居民大病保險服務中心支付定點醫(yī)療服務機構或參保人員的醫(yī)療費用由各承辦商業(yè)保險機構按比例分擔。

　　(二)參保人員發(fā)生居民大病保險醫(yī)療費用聯網結算的，個人只需承擔應由本人負擔的費用;應由居民大病保險支付部分，經定點服務機構申報、社會保險經辦機構審核、居民大病保險服務中心確認后，由居民大病保險服務中心與定點服務機構直接結算。經社會保險經辦機構審核拒付的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險和居民大病保險均不予支付。

　　(三)各定點醫(yī)療服務機構應當為發(fā)生居民大病保險醫(yī)療費用的參保人員提供居民大病保險醫(yī)療費用結算憑證。屬于門診特殊病費用的，應在門診票據中體現“城鄉(xiāng)大病補助金額”項;屬于住院費用的，應在住院結算單據(津社保醫(yī)支字2號表)中體現。

　　(四)各定點醫(yī)療服務機構應當及時完整地上傳參保人員發(fā)生的全部醫(yī)療費用(包括超過基本醫(yī)療保險最高支付限額及自費費用)，確保及時準確分割基本醫(yī)保、居民大病保險和醫(yī)療救助等相關費用，使患者的居民大病保險待遇不受影響。

　　四、墊付報銷

　　(一)居民基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的墊付醫(yī)療費用，經審核應由居民大病保險支付部分，由居民大病保險服務中心確認后，依據社保經辦機構提供的社會化發(fā)放信息，實行社會化發(fā)放。

　　對于社會化發(fā)放不成功產生退票的，由居民大病保險服務中心通過信息系統聯系參保人，進行賬戶信息調整，調整后及時完成支付工作。

　　(二)各區(qū)居民醫(yī)保服務中心在審核支付基本醫(yī)療保險墊付醫(yī)療費用時，對應由居民大病保險支付的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保服務中心一并審核。經居民大病保險服務中心確認后，按照參保人員提供的賬號代居民大病保險服務中心支付。

　　五、資金撥付與管理

　　(一)市社保中心根據市人力社保局下達的資金平均撥付計劃，及時將居民大病保險資金劃撥給承辦商業(yè)保險機構;并按照規(guī)定的盈利率標準和市人力社保局下達的資金清算意見，做好與承辦商業(yè)保險機構的年度清算工作。

　　(二)承辦商業(yè)保險機構應當按照獨立核算的要求，對居民大病保險資金實行單獨記賬、單獨管理、獨立核算。

　　(三)居民大病保險服務中心應于每月底前將上月定點醫(yī)療機構墊付的居民大病保險醫(yī)療費用撥入定點醫(yī)療機構賬戶。

　　六、其他問題

　　(一)關于合規(guī)醫(yī)療費用范圍。符合國家和本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄范圍的;按照本市規(guī)定實行病種、人頭付費方式和本市規(guī)定的其他情形發(fā)生的醫(yī)療費用，統稱為合規(guī)醫(yī)療費用。

　　(二)關于超限額連續(xù)住院大額費用。參保人員年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，超過基本醫(yī)療保險最高支付限額后再次住院的，應按規(guī)定開具住院資格確認書，并實行刷卡聯網結算。

　　本通知自印發(fā)之日起施行，有效期五年。原《市人力社保局關于貫徹城鄉(xiāng)居民大病保險辦法有關問題的通知》(津人社局發(fā)〔2014〕57號)、《市人力社保局關于城鄉(xiāng)居民大病保險有關問題的通知》(津人社局發(fā)〔2014〕78號)、《市人力社保局關于城鄉(xiāng)居民大病保險墊付醫(yī)療費用報銷支付等有關問題的通知》(津人社局發(fā)〔2014〕100號)同時廢止。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。